市政府办公室印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案的通知

连政办发〔2018〕144号

各县、区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经市十四届政府第28次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

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2018年10月18日

关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）精神，更好地发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源配置，制定我市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案。

一、主要目标和基本原则

（一）主要目标

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府健康连云港建设部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式，同时实行精细化管理，确保医保基金安全和使用效益，确保参保者基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。到2018年，按病种付费数达到200种以上。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数达到300种以上，按项目付费占比明显下降。

（二）基本原则

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余。严格界定基本医保责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求。

二是建立机制。发挥医保第三方优势，强化医保对医疗服务供方的激励和约束、通过制度化安排激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。

三是精准测算。以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗机构服务能力变化、医疗成本变化，兼顾参保人员适度医疗需求和医保基金支付能力，合理确定总额控制指标和各种付费方式定额标准。

四是统筹联动。注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，部门协同，多措并举，实现政策叠加效应。

二、重点任务

（一）完善医保付费总额控制

1．改革完善总额控制办法。结合医保基金预算管理，提高总额控制指标的科学性、合理性和约束性，将医保付费总额控制范围从住院医疗费用逐步扩展到门诊医疗费用。同时，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，实行病种分值或点数法付费的地区先行实施。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

2．合理确定总额控制指标。医保经办机构要根据统筹地区医保基金总额控制指标和定点医疗机构等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药分开、分级诊疗、医联体建设等因素，通过集体谈判协商，合理确定协议定点医疗机构、医联体年度总额控制目标。总额控制指标应向基层医疗机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

3．建立健全总额控制激励约束机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医保对定点医疗机构的激励约束机制。对低于年度总额控制指标，根据考核评价情况，按协议对结余部分按相应比例由医疗机构留用。对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核评价情况，按协议给予合理比例补偿。医疗机构要在与医保经办机构结算年度费用后，及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。

4．推行医联体总额控制付费方式。在不改变医疗保险经办机构与医保定点医疗机构之间现行的医疗保险费用结算模式基础上，实行“总额预付、合理超支分担、结余留用”的医保基金管理方式。医保经办机构对医联体内各医疗机构年度总额控制指标进行合并计算，确定医联体的医保费用年度预算额度，并与医联体牵头医院统一签订结算协议，按月预付给医联体牵头医院，由牵头医院统筹管理；超支由医联体与医保经办机构根据结算协议分担；结余由医联体内医疗机构按机构等级和功能定位比例分配，引导医联体主动开展健康管理，规范、合理使用医保费用。医保经办机构加强对医联体运行情况的考核，对医联体统筹基金支付医疗费用年度增幅低于统筹区定点医疗机构平均增幅的，在次年分配年度总控指标时予以适当倾斜。建立医联体内住院连续计算制度，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。

（二）重点推行按病种付费

1．扩大按病种付费病种和医疗机构范围。选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费，当年新增按病种付费发生的费用可单独结算。

2．加强按病种付费规范化管理。全市统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

3．合理确定病种付费标准。病种付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，以临床路径为指导，在保证疗效的基础上科学合理确定，引导适宜技术使用，节约医疗费用。根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2-3年调整1次。建立费用监测机制，发现付费标准普遍高于或低于实际水平的，应及时调查分析原因，适时进行调整。积极探索并逐步缩小同病种在不同类别、不同等级医疗机构付费标准的差距，促进分级诊疗。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同负担。

城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额一般不低于病种付费标准的80%和70%。医保经办机构按病种付费标准付费，实际发生费用低于病种付费标准的，结余部分归医疗机构留用；实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担。

（三）探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，并结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

要加强医务人员培训、强化病案首页管理，提高疾病病案归类管理水平和疾病分组准确率。加强疾病编码（ICD-10）、诊断名称、手术名称、手术码、各类费用信息等数据规范和信息采集，建立服务于疾病诊断相关分组（DRGs）设计、开发和应用的信息系统。做好定点医疗机构全口径医疗服务信息的收集、汇总、分析，夯实大数据挖掘基础。逐步统一医疗机构成本核算方法，完善成本核算体系。

（四）探索开展病种分值付费、点数法付费。有条件的地区可探索开展病种分值付费，将每一住院病种确定相应的分值，根据出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值；年底清算时，以地区总额控制指标除以地区实际发生的病种服务总分值得到每个分值的实际价值，医保经办机构按医疗机构提供的服务分值付费。有条件的地区也可探索采取点数法付费，在确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，年初不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，明确每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

（五）推行门诊统筹按人头付费。结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。到2020年，各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年城乡居民医保基金收入30%左右。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付相应的转诊费用。

（六）推行特殊疾病住院费用按床日结算。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

三、配套措施

（一）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按规定程序调整待遇政策。优化个人账户和统筹基金划拨结构，提高基金保障效益。

（二）建立健全谈判协商机制。建立由人力资源社会保障部门牵头，卫生计生、财政、物价和药品监督等多部门参与的会商机制，及时研究和完善医保支付政策等。健全医保经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制，通过与区域内医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医联体整体组团谈判协商，合理确定总额控制指标、病种支付标准、费用负担比例、医疗服务内容、考核指标、激励机制和支付结算方式等。医保经办机构要遵循公开、公平、公正的原则，公开议事规则、年度基金收支和预算总体安排、医疗机构预算指标核定和实际执行情况等。

（三）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推行医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管理向监督、管理、服务相结合转变。建立定点医疗机构以电子病历为基础的医疗数据实时上传机制，利用大数据技术实现对医疗服务行为全方位监控，将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。医保经办机构可探索建立第三方医疗费用审核机制，委托专业性、权威性机构审核医疗费用。医保经办机构要不断完善医保信息系统，确保信息安全。

（四）积极稳妥推进医疗服务价格改革。按照“分类指导、优化结构、有升有降、逐步到位”的原则，强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众基本医疗费用负担总体不增加。逐步减少按项目收费，扩大按病种收费的病种数量，鼓励将日间手术纳入按病种收费范围。结合临床路径管理，合理确定按病种收费的具体病种。以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往实际发生费用等，测算确定病种收费标准并动态调整。

（五）深化医疗卫生领域机制建设。建立健全区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推行同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优绩优酬。规范和推动医务人员多点执业。

（六）促进分级诊疗体系建设。发挥医保政策的调节作用，合理制定差别化的待遇支付政策，引导参保人员小病优先到基层就诊，形成基层首诊，双向转诊、急慢分治和上下联动分级诊疗体系。对未按照转诊程序就医的，应适当降低报销比例。卫生计生部门应当建立完善分级诊疗信息平台，确保分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊信息以及患者信息准确，家庭医生签约数据详实，实现信息系统数据和医保经办机构共享。医保基金支付给基层医疗卫生机构的比例应与参保人员在基层就医比例保持同步增长。

（七）支持家庭医生签约服务。支持参保人员与家庭医生开展签约服务，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。明确家庭医生签约服务内涵，确定收、付费标准，明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任，发挥家庭医生在医保控费方面“守门人”作用。

四、组织实施

（一）强化组织领导。要高度重视深化医保支付方式改革工作，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价等部门要根据各自职能，分工负责，合力推进改革实施。各县区要按照本实施方案精神，结合实际，抓紧制定本地实施方案，于2018年年底前报市人力资源和社会保障局备案。

（二）强化部门责任。人力资源社会保障部门要牵头组织深化医保支付方式改革工作，会同相关部门协同推进基本医疗保险多元复合式支付方式改革工作，推动改革落地落实。卫生计生部门要加强医疗服务行为的监管，强化基层医疗卫生机构能力建设，配合深化医保支付方式改革。价格部门要加强医药价格监督，防止医药价格不合理上涨。

（三）强化交流评估。加强地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。