关于进一步做好医疗救助工作的通知

各县（区）医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康委员会、退役军人事务局、扶贫办、总工会，各有关单位：

为深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，根据《江苏省医疗保障局 江苏省民政厅 江苏省财政厅 江苏省卫生健康委员会 江苏省退役军人事务厅 江苏省政府扶贫工作办公室 江苏省总工会关于进一步做好医疗救助工作的通知》（苏医保发〔2019〕120号）、《市政府办公室转发市民政局等部门关于进一步加强和完善医疗救助制度实施意见的通知》（连政办发〔2017〕22号）等文件精神，现就进一步做好全市医疗救助工作有关事项通知如下：

一、总体目标

医疗救助工作以保障困难群众基本医疗权益、健全医疗保障网和社会救助体系为目标，进一步完善政策措施，强化规范管理，健全工作机制，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗费用负担，助力打赢我市医疗保障脱贫攻坚战。

二、救助范围

医疗救助对象包括重点救助对象和拓展救助对象。

（一）重点救助对象。包括最低生活保障家庭成员，特困供养人员，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精简退职职工，重点优抚对象（不含1-6级伤残军人），困境儿童，市、县（区）总工会核定的特困职工等7类对象。

（二）拓展救助对象。包括重点救助对象以外的建档立卡低收入人口，各县（区）视情拓展的低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等困难群众。

（三）特殊情形处置。医疗救助对象不得因具有多重身份重复享受待遇；丧失相应救助对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇；具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，获得相应身份之日起当年内享受医疗救助待遇，之后视为身份丧失，不再享受该次审批医疗救助待遇。医疗救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即按相应救助对象类别享受医疗费用救助待遇。重点救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。

（四）救助对象认定。重点优抚对象由退役军人事务部门认定，建档立卡中的低收入人口认定由扶贫办负责，特困职工认定由总工会负责，其他医疗救助对象认定由民政部门负责。民政、退役军人事务、扶贫、总工会等部门要及时维护更新医疗救助对象的身份信息，做到信息全面、真实、准确，为医保部门及时救助、精准救助提供必要条件。医疗救助经办机构在工作过程中，发现医疗救助对象身份信息要素不全、错误的，要及时反馈给救助对象身份认定部门，由认定部门进行完善、修正。

三、救助标准

医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围规定的除自费费用以外的医疗费用（以下简称“合规医疗费用”），经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人自付部分，按照以下标准给予救助。

（一）特困供养人员、困境儿童中的孤儿门诊及住院费用的个人自付部分，在年度救助限额内按照100%的报销比例予以救助；其他重点救助对象门诊及住院费用的个人自付部分，在年度救助限额内按照75%的报销比例予以救助。

（二）拓展救助对象住院费用的个人自付部分，在年度救助限额内按照70%的报销比例予以救助。

（三）一个年度内，重点救助对象纳入医疗救助基金支付范围的合规医疗费用限额为20万元，其中门诊合规医疗费用限额为600元；拓展救助对象纳入医疗救助基金支付范围的合规医疗费用限额为10万元。医疗救助限额可结合我市实际情况适时调整。

（四）医疗救助对象按规定履行转诊或异地就医备案手续的，救助标准不降低；未按规定履行转诊或异地就医备案手续的，报销比例在上述救助标准的基础上降低15个百分点。对因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象，医疗救助基金按照前三款救助标准的30%支付其住院发生的合规医疗费用。

四、救助措施

（一）推进医疗救助市级统筹。在实施基本医疗保险和生育保险市级统筹时，积极推进医疗救助在全市范围内统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统建设，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。

（二）实现救助对象应保尽保。各地要健全医疗救助对象医保筹资机制，完善救助对象信息数据库，确保救助对象及时参保、应保尽保。对重点救助对象、建档立卡低收入人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务。

（三）切实减轻困难人员就医负担。加强医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等结报后，建档立卡低收入人口在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

五、经办服务

（一）健全完善经办服务职能。强化社会救助“一门受理、协同办理”工作机制，不断完善医疗救助经办服务网络。市、县医疗保险经办机构牵头经办医疗救助相关业务，具体承办救助对象参保登记、资金申请结算、数据统计填报、配合救助对象信息系统标记和维护、医疗救助定点医院协议管理等工作。相关职能部门充分利用各自社会救助和服务网络，发挥基层服务机构作用，指定专门窗口和专人负责医疗救助政策宣传并帮助困难人员落实保障政策，解决困难人员政策不知情、就医报销难问题，共同推进医疗救助经办服务高效便捷。

（二）加强医疗救助对象动态监管。医疗救助相关职能部门要密切配合，加强合作，建立完善救助对象信息数据库。要对照《江苏省医保信息系统困难人员分类指标代码表》，统一全市救助对象类别和信息系统标识口径，对本地医保信息系统中的所有救助对象进行身份信息标注。以省“智慧医保”工程建设为抓手，加强部门间沟通协调，统一规划建设完善救助对象标识、比对和信息共享系统，减少手工信息维护，实现救助对象即时动态管理。

（三）全面实现“一站式”结算。加快医保信息化建设，推进医疗救助与基本医疗保险、大病保险、补充保险等信息共享和服务衔接，实现全市范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，全面落实建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院“一站式”结算和先诊疗后付费政策，切实减轻救助对象跑腿垫资负担。全力推进医疗救助异地结算工作，实现与基本医疗保险同步开通异地就诊即时结算。

六、组织保障

（一）加强部门统筹协调。各职能部门要明确职责分工，加强协作配合，统筹管理、整体推进，不断提高医疗救助对象的保障水平。医保部门牵头负责医疗救助工作的组织实施，充分发挥多重医疗保障制度效能，统筹好各项救助制度的有效衔接，不断健全医疗救助政策制度；民政、退役军人事务、扶贫办、总工会等部门负责各自管理的救助对象申请认定、动态调整，配合做好应救对象参保及医疗救助政策宣传等；财政部门负责将医疗救助资金纳入预算并及时拨付，会同医保部门加强对医疗救助资金的监督管理，全面实施绩效管理及结果运用；卫健部门负责开展疾病应急救助工作，提高基层医疗卫生服务保障水平，加强对定点医疗机构和医务人员诊疗行为的监管，合理控制医疗费用，督促定点医疗机构落实建档立卡低收入人口住院先诊疗后付费制度。

（二）加强资金保障。各地要根据救助对象数量、救助标准、医药费用动态变化情况，以及基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政及福彩公益金投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多元筹资机制。各级财政部门要根据测算的医疗救助资金需求，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。

（三）强化医疗救助服务行为监管。加强医疗救助行为的监管，注重医疗费用和医疗质量双控制。医疗保险经办机构要加强对医疗救助定点医院的协议管理，在基本医疗保险定点医疗机构服务协议中完善医疗救助的相关内容，以此明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务。对违反服务协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要及时终止服务协议，并依照国家相关法律规定追究相应责任，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。加强针对医疗救助对象高住院率、小病大养、小病大治等问题的防治，严厉打击挂床、诱导住院、过度医疗等欺诈行为，确保救助基金的安全，提高使用效益。

（四）鼓励社会力量参与。要加强医疗救助与社会力量参与的衔接工作机制，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病救助，形成对政府救助的有效补充。各地要主动搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成合力。要从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会组织的专业优势，提供康复训练、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担，缓解身心压力。

七、其他事项

各地现行医疗救助政策与本通知规定不一致的，原则上按照本通知执行。各县（区）根据实际情况，确需制定实施本地区医疗救助政策的，须经县（区）人民政府同意并报市医疗保障局备案。

本通知自2020年8月1日起施行。

连云港市医疗保障局　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 连云港市民政局 　　

连云港市财政局　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　连云港市卫生健康委员会　 　

连云港市退役军人事务局　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　连云港市政府扶贫工作办公室

连云港市总工会

2020年6月19日

（此件公开发布）