关于统一全市城乡居民基本医疗保险待遇标准的通知

各县（赣榆区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，各有关单位：

为做好基本医疗保险市级统筹工作，进一步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《市政府关于印发连云港市城乡居民基本医疗保险办法的通知》（连政发〔2017〕110　号）、《市政府办公室关于进一步完善连云港市城乡居民基本医疗保险政策的通知》（连政办发〔2018〕158　号）、《市政府办公室关于印发连云港市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知》（连政办发〔2019〕112　号）以及《关于建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的指导意见》（苏医保发〔2019〕103号）等文件精神，现就统一我市城乡居民医保待遇有关事项通知如下：

一、统一全市城乡居民医保门诊统筹待遇　

城乡居民医保门诊统筹实行基层定点医疗机构（包括乡镇卫生院及其下属的村卫生室、社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站）就医。参保人员在市内门诊统筹基层定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用（政策范围内医疗费用，是指参保人员在定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围中除自费费用、个人先行自付费用以外的医疗费用，下同），纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。城乡居民医保门诊统筹不设起付标准。一个统筹年度内，城乡居民医保门诊统筹医疗费用最高支付限额为800　元，实行家庭医生签约服务的参保人员的门诊统筹医疗费用最高支付限额为900元。最高支付限额以下，城乡居民医保统筹基金支付比例为50%。

二、统一全市城乡居民医保门诊慢性病病种　

城乡居民医保门诊慢性病病种分为甲、乙两类。甲类病种包括：慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。乙类慢性病病种包括：高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎。

三、统一全市城乡居民医保住院报销比例　

参保成年居民在一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付线以上部分，城乡居民医保统筹基金支付比例分别为85%、75%、65%。

在校学生和未成年人住院发生的政策范围内医疗费用，城乡居民医保统筹基金支付比例比成年居民提高10　个百分点；100000　元以上部分，城乡居民医保统筹基金支付比例低于90%的，提高到90%。

四、统一全市城乡居民大病保险保障待遇　

城乡居民医保参保人员在一个医保年度内发生的医疗费用，经基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险基金予以支付。合规医疗费用，是指参保人员因住院、门诊慢性病和门诊特殊病等就医发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用。

城乡居民大病保险起付标准为10000　元，不设最高支付限额。参保居民在一个统筹年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上的部分，城乡居民大病保险基金实行分段支付。具体基金支付标准为：10000元（不含）—50000元（含）以内的部分，基金支付比例为60%；50000元（不含）—100000元（含）的部分，基金支付比例为70%；100000元（不含）以上部分，基金支付比例为80%。

五、统一全市城乡居民医保特药保障待遇　

特药按基本医疗保险药品目录乙类药品进行管理，特药待遇不设起付标准和最高支付限额。城乡居民医保参保人员因患重特大疾病使用特药而发生的医疗费用，医保基金最低支付比例由50%提高到60%。

六、统一全市城乡居民医保异地就医待遇　

（一）城乡居民医保异地长期居住人员在备案地区异地就医的，不需要转诊，其发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照市内就医的起付标准、支付比例和支付限额予以支付。

（二）参保人员需要到市外就医，应办理转诊手续，医疗费用结算按异地就医结算办法执行。办理转诊手续的，市外住院医疗费用报销比例比市内相应医疗机构降低5　个百分点；未办理转诊手续的，市外住院医疗费用报销比例比市内相应医疗机构降低20　个百分点。

（三）因突发急危重伤病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的医疗费用，统筹基金按照市内就医的起付标准、支付比例和支付限额予以支付。

七、施行时间　

为确保升级改造后的医保信息系统平稳运行，全市参保人员医疗费用报销不受影响，自2020年1月1日起，进行医保信息系统调试和试运行工作。自2020　年1　月20　日起，正式实施全市统一的城乡居民医保待遇标准。

凡以前规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

附件：关于统一全市城乡居民基本医疗保险待遇标准的通知.pdf