关于统一全市职工基本医疗保险待遇标准的通知

各县（赣榆区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，各有关单位：　

为做好基本医疗保险市级统筹工作，进一步完善我市职工基　本医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《市政府办公室关于印发连云港市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知》（连政办发〔2019〕112　号）等文件精神，结合我市实际，现就统一我市职工基本医保待遇标准的有关事项通知如下：　

一、统一全市职工医保门诊统筹待遇　

（一）一个统筹年度内，职工医保门诊统筹起付标准为1500　元。　

（二）享受职工医保门诊统筹待遇的在职和退休人员，在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构门诊就医，超过起付标准所发生的政策范围内医疗费用（政策范围内医疗费用，是指参保人员在定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围中除自费费用、个人先行自付费用以外的医疗费用，下同），统筹基金（含职工医保统筹基金和大额医疗费用补助基金，下同）支付比例分别为60%、50%、40%。建国前老工人在上述支付比例的基础上相应提高10个百分点。　

（三）一个统筹年度内，职工医保门诊统筹医疗费用最高支付限额在职人员、退休人员和建国前老工人分别为4500　元、5500元、6000元。　

二、统一全市职工医保门诊慢性病待遇　

（一）职工医保门诊慢性病病种分为甲、乙两类。甲类病种包括：慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、肾病综合症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。乙类慢性病病种包括：糖尿病、慢性心功能不全、冠心病、高血压病、肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肾小球肾炎、类风湿关节炎、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症、重症肌无力、甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)、帕金森病、癫痫、系统硬化病、前列腺增生、强直性脊柱炎、干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎。

（二）一个统筹年度内，职工医保门诊慢性病起付标准为：在职人员800元，70周岁以下退休人员600元，70　周岁（含）以上退休人员及建国前老工人400元。　

（三）享受职工医保门诊慢性病待遇的在职人员，在一　级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构门诊就医，超过起付标准所发生的政策范围内医疗费用，统筹基金支付　比例分别为　80%、75%、65%。70　周岁以下退休人员在在职人员支付比例的基础上相应提高5个百分点。70周岁（含）　以上退休人员及建国前老工人在在职人员支付比例的基础上相应提高　10　个百分点。　

（四）一个统筹年度内，甲类、乙类职工医保门诊慢性病医　疗费用最高支付限额分别为6000元、4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费用最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加1000元，最多增加　2000元。　

三、统一全市职工医保门诊特定项目待遇　

（一）职工医保门诊特定项目包括:血液透析、腹膜透析、　恶性肿瘤（包括白血病）放化疗、器官移植术后抗排斥药物治疗、　血友病、活动性肺结核。　

（二）职工医保门诊特定项目不设起付标准，参保职工在　定点医疗机构门诊进行腹膜透析治疗的，统筹基金支付比例为95%　个人自付　5%；其他职工医保门诊特定项目，统筹基金支付比例为　90%，个人自付　10%。　

（三）一个统筹年度内，轻度和中（重）度血友病患者医疗费用最高支付限额分别为　20000　元和　80000　元；其他职工医保门诊特定项目医保基金不设最高支付限额。　

四、统一全市职工医保特殊病待遇　

（一）职工医保特殊病分为甲类传染病和精神类疾病。其中，甲类传染病包括鼠疫和霍乱；精神类疾病包括精神分裂症、情感障碍（含抑郁症、躁狂症、双相情感障碍）、强迫症、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、酒精依赖所致的精神障碍和脑器质性疾病所致精神障碍。

（二）职工医保特殊病不设起付标准和最高支付限额，参保职工在定点专科门诊（含急诊、留观）或在专科医院住院发生的政策范围内医疗费用，由医保基金100%支付。　

五、统一全市职工医保住院待遇　

（一）职工医保市内住院治疗的,起付标准为：一级及以下　医疗机构　300　元，二级医疗机构　500　元，三级医疗机构　1000　元。　

（二）一个统筹年度内，职工医保参保人员多次在一、二、　三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但一级医　疗机构最低不低于200元，二级医疗机构最低不低于300元，三级医疗机构最低不低于500元。　

（三）在市内不同级别定点医疗机构住院治疗的，起付标准以上的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例见下表（%）

（四）需要紧急救治的急危重伤病转入住院或死亡的参保人　员，门急诊发生的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例为85%。　

（五）同一个统筹年度内，职工医保统筹基金医疗费用最高支付限额为100000元（含门诊医疗待遇）。职工医保统筹基金最高支付限额以上的政策范围内医疗费用，由职工大额医疗费用补助基金按规定支付。

六、统一全市职工大额医疗费用补助政策　

（一）原职工大额医疗救助统称为职工大额医疗费用补助。　

（二）职工大额医疗费用补助基金筹集标准为每人每月　16　元。其中，参保单位为在职职工每人每月缴纳　6　元，职工个人（含在职职工和退休人员）每人每月缴纳　10　元；以灵活就业人员身份参加职工医保的，由个人全额缴纳。　

（三）一个统筹年度内，职工大额医疗费用补助基金不设最高支付限额。　

七、统一全市职工大病保险政策　

（一）职工大病保险基金筹集标准为每人每月　8　元，分别由　参保职工个人、职工医保统筹基金累计结余部分承担　4　元。　

（二）职工大病保险基金支付范围调整为：职工医保参保人员在一个医保年度内发生的医疗费用，经基本医保、职工大额医疗费用补助按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险予以支付。合规医疗费用，是指参保人员因门诊慢性病、门诊特定项目、特殊病和住院等就医发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用。　

（三）职工大病保险起付标准为　10000　元。参保职工在一个统筹年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上的部分，职工大病保险基金实行分段支付。具体基金支付标准为：　10000　元（不含）—50000　元（含）以内的部分，基金支付比例为　50%；50000　元（不含）—100000　元（含）的部分，基金支付比例为　60%；100000　元（不含）以上部分，基金支付比例为　70%。　

（四）一个统筹年度内，职工大病保险基金不设最高支付限额。　

八、统一全市职工医保家庭病床待遇　

家庭病床起付标准为100元，起付标准以上部分医疗费用实行定额结算，定额标准每天每床30元，分段报销比例按照职工医保普通住院标准执行。家庭病床建床不超过60天，超过60天，应重新申办手续，重新计算起付标准。　

九、统一全市职工医保特药保障待遇　

特药按基本医疗保险药品目录乙类药品进行管理，特药待遇不设起付标准和最高支付限额。职工医保参保人员因患重特大疾病使用特药而发生的医疗费用，统筹基金最低支付比例由70%提高到　75%。　

十、统一职工医保异地就医待遇　

（一）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医的，不需要转诊，其发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照市内就医的起付标准、支付比例和支付限额予以支付。

（二）参保人员到市外就医，办理转诊手续的，市外住院医疗费用统筹基金支付比例比市内相应医疗机构降低5个百分点；未办理转诊手续的，市外住院医疗费用统筹基金支付比例比市内相应医疗机构降低20个百分点。　

（三）市外转诊住院起付标准为1000元，多次住院治疗的起付标准依次递减　100元，但最低不低于500元。　

（四）因突发急危重伤病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的医疗费用，统筹基金按照市内就医有关医保政策的起付标准、支付比例和最高支付限额予以支付。

十一、其他特殊情形规定　

各地困难、关闭、破产企业人员参加职工医保的，根据实际　情况，可执行原有政策规定。　

为保证统一后的职工基本医保制度顺利运行，确保全市待遇　政策平稳过渡，各地现有特殊待遇政策确需继续执行的，可设置不超过两年的待遇过渡期。具体待遇政策过渡方案，由各县区于2020年1月底前报市医疗保障局备案同意后，予以实施。

十二、施行时间　

为确保升级改造后的医保信息系统平稳运行，全市参保人员医疗费用报销不受影响，自2020年1月1日起，进行医保信息系统调试和试运行工作。自2020年1月20日起，正式实施全市统一的职工医保待遇标准。

本通知暂行一年，凡以前规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

附件：关于统一全市职工基本医疗保险待遇标准的通知.pdf