各县、区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

《连云港市市区新型农村合作医疗保险管理暂行办法》已经市十一届人民政府第33次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

二○○四年十二月二十七日       

 

连云港市市区新型农村合作

医疗保险管理暂行办法

 

第一章  总  则

 

第一条  为进一步提高市区农民医疗保障水平，根据《ju111.net九州手机版欢迎您! 关于在全市建立新型农村合作医疗保险制度的实施意见》（连政发[2003]151号），结合市区农村实际，制定本办法。

第二条  市区新型农村合作医疗保险制度是在政府组织、引导和支持下，农村居民自愿参加，个人、政府和社会多方筹资，以大病统筹为主的互助共济医疗制度。

第三条  实施市区新型农村合作医疗保险制度，遵循以收定支、收支平衡、保障适度的基本原则。

建立市区新型农村合作医疗保险制度，采取市级统筹管理，基金运行征、管、用相分离，费用补偿重点解决大额医药费用问题。

 

第二章  管理组织

 

第四条  市政府成立由市有关部门、各区政府组成的市区新型农村合作医疗保险管理委员会（简称“市合管会”），负责合作医疗保险的组织、协调、管理和指导工作。

各区成立由区政府、区有关部门和参加合作医疗保险农村居民代表组成的新型农村合作医疗保险管理委员会，负责全区合作医疗保险工作的组织实施和监督检查。

具体机构编制事宜按省编委有关文件由市编委会决定。

第五条  市合管会采取招标或协议的方式，委托商业保险公司经办市区新型农村合作医疗保险的支付业务。

第六条  在补偿过程中发生的纠纷由市级合作医疗保险管理办事机构负责协调解决。

第七条  在确定的保险机构内部设立新型农村合作医疗保险管理中心（简称“市农保中心”），具体负责合作医疗保险基金的支出管理、参保对象的赔付，同时做好统计、财务报表等相关工作。

 

第三章  参保对象

 

第八条  市区农村居民以户为单位均可自愿参加所在地的新型农村合作医疗保险。

 

第四章  基金筹集与管理

 

第九条  市区新型农村合作医疗保险实行农村居民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。年人均资金筹集数额不低于30元。其中：

（一）市财政按参保农村居民每人每年5元标准补助；

（二）区、乡（镇）财政按参保农村居民每人每年15元标准补助，其中乡（镇）财政的补助标准原则上人均2元；对特别贫困的乡（镇），参保农村居民乡（镇）负担部分由市财政补助；

（三）农村居民个人自愿缴费标准每年不低于10元。

第十条  基金筹集工作由各区新型农村合作医疗保险管理委员会组织。个人缴费部分由乡（镇）政府及村委会收缴。对缴款人要开具由省财政部门监制的专用收款票据。区、乡（镇）财政补助资金纳入同级财政预算。

第十一条  农村居民自愿参加合作医疗保险所履行的缴费义务，不能视为增加农村居民负担。不得采取捆绑收费、搭车收费等方式收取合作医疗保险费用。

第十二条  市、区财政部门要设新型农村合作医疗保险基金财政专户，所有财政配套资金和农村居民个人缴费全部纳入财政专户，实行收支两条线管理。区、乡（镇）财政部门负责按时足额将基金划拨到区合作医疗保险财政收入帐户。区级合作医疗保险管理办事机构在规定时间内将基金划拨到市合管办收入帐户，由市级合作医疗保险管理办事机构缴入市财政专户。该款用于次年的合作医疗保险报销费用。

第十三条  新型农村合作医疗保险基金的大病支出由市农保中心根据工作进展情况，向市级合作医疗保险管理办事机构报送月度用款计划，经市卫生、财政部门审定后，及时将批复金额拨付到市农保中心设立的合作医疗保险专用帐户，在市区范围内统筹使用。

第十四条  合作医疗保险定点服务机构准入实行先申请、后审批制度。卫生行政部门加强对定点服务机构的技术指导。

 

第五章  费用补偿

 

第十五条  合作医疗保险基金主要用于参保对象住院医药费用的补偿。参保对象发生符合结报条件的医药费用（包括治疗费、药费、检查费、化验费、手术费、床位费等），采取分段累进和分级核定相结合的办法计算具体补偿金额。

（一）补偿起报点：300元。

（二）补偿封顶线：每人每年累计最高补助为20000元。

（三）补偿比例：

1、分段累进：超出起报点以上，符合结报条件医药费用越大，补偿比例越高。超出起报点的医药费用在2000元以下的补助40%，2000～5000元补助45%，5000～10000元补助50%，10000～20000元补助55%，20000元以上补助60%。

2、分级核定：鼓励和引导参保对象在基层定点服务机构就诊。在一级医疗机构诊治的，其医药费用按上述分段标准补偿；在二级医疗机构诊治的，其医药费用补偿在分段标准的基础上，降低20个百分点；在三级医疗机构以及转市外医疗机构诊治的，其医药费用补偿在分段标准的基础上，降低25个百分点。

第十六条  市级合作医疗保险管理办事机构和市农保中心要在市区范围内择优选择新型合作医疗保险定点服务机构。参保对象可自主选择市区内定点服务机构就诊。参保者要求到市外医疗机构诊治的，凭市区三级医院医务科出具的转诊证明，到市农保中心办理转诊手续。

第十七条  市农保中心要在定点服务机构设立农保专管员。参保对象出院一个月内，由参保对象或其家属凭参保对象的身份证、农保卡及相关医药费用凭证至就诊医疗机构农保专管员处办理医疗费用补偿。

第十八条  参保对象经批准到市外医疗机构就医，可先自行垫付有关费用，再到市农保中心按规定予以结报。

第十九条  参加市区新型农村合作医疗保险的农村居民，一年内没有动用合作医疗保险基金，由市农保中心组织安排一次常规性体检。

第二十条  市合管会要合理确定新型合作医疗保险基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止合作医疗保险基金超支或过多节余。

第二十一条  新型农村合作医疗保险基金全部用于参保农村居民的医药费用补偿，不得从新型合作医疗保险基金中提取管理费用，严禁挪用，基金如有结余应结转下年使用。

 

第六章  监督管理

 

第二十二条  市成立由监察、审计和各区相关部门以及参保农村居民代表组成的新型农村合作医疗保险监督委员会。监督委员会对合作医疗保险基金的使用和管理、卫生服务质量情况等每半年至少进行一次检查、监督。

第二十三条  市农保中心要定期向市合管会汇报基金收支、使用情况。要采取张榜公布等措施，每季度向社会公布合作医疗保险基金的收支使用情况，保证参保农村居民享有参与、知情和监督的权利。

第二十四条  市、区卫生行政部门要对定点服务机构的质量进行经常性的监督和管理，对违反规定及滥用检查、滥用药物的医疗机构应给予批评教育，必要时取消定点医疗服务机构资格。

第二十五条  建立举报投诉制度，市、区级合作医疗保险管理办事机构要向社会公布投诉电话，并在7个工作日内对投诉要求给予答复。

第二十六条  市审计部门每年要对新型农村合作医疗保险基金收支和管理情况进行一次审计。

 

第七章  附    则

 

第二十七条  市区新型农村合作医疗保险定点医疗机构标准由市卫生行政部门制定。

第二十八条  与本《暂行办法》相配套的尚有实施细则，具体操作见细则。

第二十九条  本管理办法自颁发之日起施行，由市级合作医疗保险管理办事机构负责解释。