各县、区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

现将《连云港市农村大额费用合作医疗保险办法》印发给你们，请认真遵照执行。

　

　

　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 二○○三年一月二日

　

　

连云港市农村大额费用合作医疗保险实施办法

　

第一章　 总　　　 则

　

第一条　 为建立和完善农村医疗保障制度，提高农村居民社会医疗保障水平，减少因病致贫，保护农业生产力，振兴农村经济和维护社会稳定，使农民人人享有初级卫生保健，根据《江苏省农村初级卫生保健条例》的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条　 本办法所称农村大额费用合作医疗保险（以下简称合作医疗保险），是指以县（区）为单位，实行县（区）、乡（镇）、村、个人共同筹资，省财政定额补助，建立县（区）、乡（镇）两级资金，实行县（区）、乡（镇）两级管理，以解决农村居民因病致贫、因病返贫为重点，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险。

鼓励和支持各地在实施大额费用合作医疗保险制度的基础上，实行保健风险型的合作医疗保险。

第三条　 县（区）、乡（镇）人民政府应当积极组织推行合作医疗保险制度。举办合作医疗保险应当坚持政府组织、个人自愿的原则。

各级财政应当根据实际情况，安排实行合作医疗保险制度的补助资金。对农村贫困家庭给予医疗救助资金支持，对实施合作医疗按实际参加人数和补助定额给予资助。

第四条　 凡在本市辖区内从事合作医疗保险以及与合作医疗保险有关的单位或个人，均应遵守本办法。

第五条　 市、县（区）人民政府卫生行政部门负责本办法的组织实施。

第六条　 合作医疗保险工作列入各级人民政府的目标管理，定期检查考核。对在合作医疗保险工作中作出突出贡献的单位和个人由各级政府及其有关部门给予表彰、奖励。

　

第二章　 组织机构

　

第七条　 县（区）、乡（镇）政府应当建立由分管领导和卫生、农业、财政、计划、民政、审计等部门参加的合作医疗保险管理委员会（以下简称合管会）。

合管会下设合作医疗保险管理办公室（以下简称合管办），合管办设在卫生行政部门，并配备专职人员。

行政村应当建立由村委会主任、乡村医生、农村居民代表参加的村合作医疗保险小组。

第八条　 县（区）、乡（镇）合管会职责：

（一）参与制定本地区有关合作医疗保险的政策和实施计划。

（二）负责制定合作医疗保险章程。

（三）制定合作医疗保险监督管理制度和措施。

（四）负责本办法的有关组织实施和监督检查工作。

（五）负责组织筹集和管理合作医疗保险资金，编制和审核本级年度财务报告。

（六）对卫生服务供方及需方实施监督。

（七）定期向同级人民政府报告合作医疗保险工作情况。

第九条　 县（区）、乡（镇）合管办职责：

（一）根据本办法制定本地区合作医疗保险具体实施办法和发展规划以及年度实施计划，指导下级开展合作医疗保险工作。

（二）组织合作医疗保险宣传发动和检查督促工作。

（三）具体负责合作医疗保险资金的筹集和管理，确保资金保值、增值。

（四）负责参保人员医疗费用审核、审批与报销，定期公布帐目，接受群众和有关部门的监督。

（五）协同有关部门研究解决合作医疗保险实施中的重大问题。

（六）完成政府和上级卫生行政部门交办的其他有关事项。

第十条　 行政村合作医疗保险小组职责：

（一）负责本行政村合作医疗保险的宣传发动，组织动员本行政村居民参加合作医疗保险。

（二）协助做好合作医疗保险资金筹集工作。

（三）协助监督检查村卫生室的卫生服务和参保者就医行为。

　

第三章　 参保对象

　

第十一条　 合作医疗保险参加对象、条件及要求：

（一）凡户口在农村的常住居民可以申请参保，参保时以户为单位，按家庭总人口计算，不得选择性参加。

（二）外来人口在本地居住1年以上者，方可按当地有关规定申请参加。

第十二条　 合作医疗保险参加者的义务和权利：

（一）按合作医疗保险章程规定按时交纳合作医疗保险资金。

（二）自觉遵守农村合作医疗保险章程及其它专项规定。

（三）有权按照合作医疗保险章程享受平等的诊疗、医疗费用补偿。

（四）有权对合作医疗保险工作提出建议、意见及实施监督。

　

第四章　 资金筹集、分配与补偿

　

第十三条　 合作医疗保险资金筹集：

（一）合作医疗保险资金的筹集实行农民个人缴纳、集体扶持和政府资助相结合的办法，统一筹集，合理分配，有效利用，严格管理。

（二）合作医疗保险资金筹资水平应当与当地经济发展水平和农村居民经济承受能力相适应。

农村居民交纳的资金占农民上年纯收入的1%—2%，或不低于当地农村居民前三年平均实际支出医药费用的30%。

（三）合作医疗保险资金的筹集，参加合作医疗保险应当交纳的资金，根据自愿量力、因地制宜、民办公助的原则，通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加，并向参加人员筹集。

农村居民交纳的合作医疗保险资金，属于农村居民的消费性支出。

合作医疗保险资金每年筹集一到两次，由乡（镇）合管办或委托村民委员会向参保者筹集。

第十四条　 合作医疗保险资金的分配与使用：

（一）合作医疗保险资金分为基本医疗保障资金、风险医疗资金、储备资金和管理费用四部分，各项资金的比例由各县、区根据本地实际确定；储备资金应当逐年积累，用于年度调节，实行以丰补歉。

（二）农村居民交纳的合作医疗保险资金和集体扶持的合作医疗保险资金组成乡级资金；县（区）、乡（镇）两级政府拨付的合作医疗资金组成县级资金。

（三）合作医疗保险对象发生的医疗费用结算支付采取分段累计按比例的方法，根据“以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余”的原则，确定适当补偿比例。乡级资金由乡（镇）、村两级包干使用，村级经费使用时不设“费用起补点”，只设“费用限额点”，乡级经费和县级资金既要有“费用起补点”，又要有“费用限额点”。

（四）农村居民参加合作医疗保险，应当与合管办签订合同。合同应当明确农村居民就诊、住院、转诊程序和方法，医疗费用补偿范围、补偿标准等。

（五）合管办与医疗卫生服务的提供者所签的合同，应当明确合作诊疗科目、基本用药目录以及医药费用的结算办法。

（六）参保者经合管办批准，并按照逐级转诊的程序（需向县级以上医疗机构转诊的应当经乡（镇）合管办同意），门诊、急诊及住院所发生的医药费用，符合报销、补偿范围的，按规定比例分别由县（区）、乡（镇）两级资金补偿。乡（镇）参保人数如低于全乡常住人口总数的70%，不得享受县级资金补偿。

（七）参保者在乡（镇）及乡（镇）以上医疗卫生机构就诊先自付医药费，凭转诊证明和统一收费凭据定期到乡（镇）或县（区）合管办结算。

（八）参保者在村级卫生机构就诊，只需交付自己负担部分的医药费用，补偿部分的医药费由村卫生室凭财政部门监制的统一收费凭据定期到乡（镇）合管办结算；村卫生室应当对参保者建立医疗费用档案，经村合作医疗保险小组审核后方可至乡（镇）合管办办理补偿结算。

（九）参保者应当先缴费后享受，即现金就诊，凭发票报销。

（十）补偿范围限定为基本医疗的一般检查，基本用药目录和治疗、急诊等医疗费用，自行择医和购药以及特需医疗保健的费用自理。具体补偿范围、补偿比例由县、区合管委制定。

不属于合作医疗保险章程支出的费用不得列入合作医疗保险资金的开支范围。

　

第五章　 管理和监督

　

第十五条　 县（区）、乡（镇）合作医疗保险资金分别由县（区）、乡（镇）合管办设立帐户，并在同级财政专户存储，任何单位或个人不得挪用或截留。资金使用必须帐目公开，按章补偿，按时兑现。实行滚存积累，并接受财政、审计、监察等部门的审核和群众监督。

第十六条　 县（区）、乡（镇）、村三级医疗卫生机构要为农村居民提供优质医疗卫生服务，遵守合作医疗保险的有关规章制度，严格掌握诊疗原则，合理检查，合理用药，降低成本，控制医疗费用的不合理增长。

第十七条　 县（区）、乡（镇）政府要指定有关部门定期对合作医疗保险机构、医疗服务机构、参保者进行监督。监督内容：

（一）合作医疗保险是否按计划进行。

（二）卫生服务提供与利用是否合理。

（三）合作医疗保险资金及时到位及合理支付与使用情况。

（四）补偿是否合理。

（五）财务收支情况，卫生服务价格是否合法。

（六）群众对合作医疗服务的满意度等。

　

第六章　 附　　　 则

　

第十九条　 各县、区人民政府可根据本办法制定本地区农村大额费用合作医疗保险的具体管理规定。

第二十条　 本办法由连云港市卫生局负责解释。

第二十一条　 本办法自2002年12月31日起施行。