对市政协十四届二次会议 第42127号提案的答复

骆亚芹委员：

您提出的《关于在新冠患者救治中进一步优化医保政策，提升群众获得感的提案》收悉，现答复如下：

一、关于“取消下级医疗机构收治上级医疗机构转诊人员住院起付线，促进双向转诊”的建议

　　　　目前，我市已经实现在乡镇（街道）医疗机构住院，按病情需要到上级医疗机构住院，由住院的乡镇（街道）医疗机构办理转上级医疗机构住院转诊手续，办理转诊后在上级医疗机构住院的起付标准，为上级医疗机构与乡镇（街道）医疗机构住院起付标准的差额部分。在上级医疗机构住院，病情稳定后，需要到乡镇（街道）医疗机构住院康复，由上级医疗机构办理转诊手续，

在乡镇（街道）医疗机构不再负担起付线。

二、关于“提高居民医保门诊报销比例，增强群众获得感”的建议

一是疫情期间居民医保门诊报销比例。根据《关于转发<江苏省医疗保障局、江苏省财政厅、江苏省卫生健康委关于贯彻实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知>的通知》（连医保〔2023〕1号）文件精神，自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日起至2023年3月31日，对在基层医保定点医疗机构（二级及以下医疗机构）发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用，医保基金支付不设起付线和报销限额，基本医疗保险基金支付比例为75%。

　　　　二是我市现行居民医保门诊待遇。城乡居民医保门诊统筹实行基层定点医疗机构（包括乡镇卫生院及其下属的村卫生室、社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站）就医。参保人员在市内门诊统筹基层定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用（政策范围内医疗费用，是指参保人员在定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围中除自费费用、个人先行自付费用以外的医疗费用，下同），纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。

城乡居民医保门诊统筹不设起付标准。一个统筹年度内，城乡居民医保门诊统筹医疗费用最高支付限额为800元，实行家庭医生签约服务的参保人员的门诊统筹医疗费用最高支付限额为900元。最高支付限额以下，城乡居民医保统筹基金支付比例为50%。

　　　　三是基金运营情况。基本医保坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。尽力而为、量力而行，根据基金运行情况，科学合理确定保障水平。目前，我市居民医保基金尚不足以支撑继续提高居民医保门诊保障水平。

　　　　三、关于“对达到二级医院能力的一级医院按照二级医院管理”的建议

　　　规范达到二级医院能力的一级医院管理。农村区域性医疗卫生中心和社区医院能力均达到推荐标准，符合条件的可评定为二级医院服务能力。支持基层医疗卫生机构合理拓展医疗服务范围。乡镇卫生院可开展二级以下常规手术，中心乡镇卫生院、省级示范乡镇卫生院、农村区域性医疗卫生中心、社区医院可开展部分三级手术。有条件的社区卫生服务中心可开展一、二级手术。乡镇卫生院、社区卫生服务中心在保证基本药物配备使用比例基础上可适当配备使用基药目录外、医保目录内药品，达到二级医院服务能力的可参照二级医院配备使用药品。

四、关于“疫情救治期间，调整医院基药考核指标”的建议

一是促进优先配备使用基本药物。“提案”中提到要逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量与金额占比原则上分别不低于90%、80%、60%。国务院办公厅《短缺药品保供稳价》文件中，基本药物配备比例要求是国家基本药物目录经多次调整后的目标，是未来一段时期的目标导向。而目前执行的国家与省要求标准是政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量与金额占比分别为55%、45%、35%，现有比例完全能满足各级医疗卫生机构临床实际需求。在疫情期间，药品使用不受基本药物比例影响，一切以救治患者为目标。2022年，全市政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量与金额占比分别为74.05%与71.5%、54.35%与57.67%、43.46%与42.86%，远超过国家与省卫生健康部门要求的比例，有足够的弹性空间根据临床实际调整用药结构，目前基本药物比例要求对各级医疗卫生机构用药基本没有较大影响。

二是落实国家基本药物制度新政策。推动各级医疗卫生机构要形成以配备基本药物为主导的“1+X”用药模式，重点围绕基本药物优先配备使用、上下级医疗机构用药衔接、药品临床使用监测、短缺药品监测预警与应对、药品临床综合评价、降低慢性病用药负担、转变药学服务等方面开展工作。通过加强短缺药品监测预警、处置应对、分级储备制度，逐步解决基层医疗卫生机构部分药品短缺情况；推动医疗卫生机构上下用药衔接，开展家庭药师居家药学服务，以宣传栏、专题培训、进社区等多种方式开展基本药物制度及用药科普宣教，提高群众对基本药物的认知度与信赖度；开展药品遴选与临床应用评价，依托药事管理组织，根据标准逐步扩大药品遴选与临床应用评价范围，不断优化用药结构，促进药品合理使用。

　　　　五、关于“提升中医药报销比例”的建议

一是细化中医药医保个人自付比例和支付范围。我局严格执行省医保局统一下发的省诊疗目录、药品目录，认真落实“国谈药”双通道管理政策。对省诊疗目录中医及民族医诊疗类乙类个人先行自付比例按10%执行；对乙类中成药个人先行自付比例注射剂型按20％-30％执行、其他剂型按10％-20％执行；对乙类民族药个人先行自付比例按20％执行；对国谈药个人先行自付比例按不高于30％执行；对中药饮片中饮片及小包装饮片个人先行自付比例按10％执行、配方颗粒剂个人先行自付比例按30％执行。

　　　　按照国家、省统一部署，结合我市实际，将符合条件的中药类医院制剂及时纳入我市基本医疗保险支付范围。目前，我市中医院已有89种院内制剂被纳入我市基本医疗保险支付范围，乙类院内制剂个人先行自付比例按10％执行。

　　　　二是为新冠中成药医保临时准入开辟绿色通道。为做好疫情防控工作，进一步保障群众抗击新冠用药需求。2022年12月20日，在接到省医保局关于将“散寒化湿颗粒”临时纳入基本医疗保险药品支付范围的通知后，我局第一时间迅速将“散寒化湿颗粒”临时纳入基本医疗保险支付范围。2022年12月18日，连云港市新冠疫情指挥部委托江苏康济大药房连锁有限公司生产清肺排毒汤中药抗疫方后，12月23日，我局召开会议研究，将江苏康济大药房连锁有限公司生产的“清肺排毒汤”临时纳入基本医疗保险支付范围。

感谢您对医疗保障事业的支持和关心。

　连云港市医疗保障局　

2023年7月26日　

联 系 人：李玉珍

联系电话：85585259