对市十五届人大三次会议 第3009号建议的协办意见

市卫健委：

经研究，现对李莉代表提出的关于加强基层医疗卫生服务能力建设的建议提出如下协办意见，供你单位答复代表时参考：

　一、实行差别支付政策推动合理就医

基本医疗保险在制度设计上就注重通过制定差别化的支付政策等措施，适当拉开不同级别医疗机构医保报销差距，提高参保人员在基层医疗机构就医的报销比例。居民医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为200元、400元、800元，报销比例分别为85%、75%、65%；门诊统筹待遇实行基层定点医疗机构 （包

括乡镇卫生院及其下属的村卫生室、 社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站）就医；门诊慢性病报销比例一、二、三级医疗机构分别为75%、70%、65%。职工医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元，分段报销比例分别不低于86%、84%、82%；门诊统筹报销比例一、二、三级医疗机构分别不低于60%、50%、40%；门诊慢性病报销比例一、二、三级医疗机构分别不低于80%、75%、65%。通过政策杠杆逐步推动建立良性基层就医秩序。

二、加强监管稽核维护基金安全运行

医保部门一贯高度重视加强医保基金监管稽核，在以下方面进一步采取措施推动工作开展。一是加强日常稽核。坚持以医保服务协议为基础，对辖区内定点医药机构开展全覆盖式检查，按要求完成每年现场检查率100%、住院病案审核率不低于5%的硬任务，确保稽核“无死角”。二是强化智能监管。全面推进智能监管系统建设，上线全省统一的医保基金智能监管系统和举报投诉受理平台，实现对医保基金全方位、全流程、全环节的实时智能监管。三是开展专项检查，堵塞基金稽核漏洞。以问题为导向，开展各类专项检查，将专项检查与日常稽核有力结合，强化稽核工作的针对性与全面性。深入开展以打击“四假”为重点的专项整治行动，对重点领域开展专项检查。前述措施的落实，进一步加强了对医疗机构的监督和管理，引导医疗机构主动规范医疗服务行为，提升医保基金使用效率。

连云港市医疗保障局

2023年6月13日

联系人：李晓曦

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