对市十五届人大三次会议 第3110号建议的答复

范勇代表：

您提出的关于减少医保基金外流的建议收悉，经研究，现答复如下：

我市医保部门一贯重视基层医疗卫生机构发展，在政策制定过程中，充分考虑基层医疗卫生机构的特殊性，积极发挥医保政策的调节作用，支持基层医疗卫生机构健康发展。市卫健、财政部门也分别采取措施对基层医疗卫生机构予以支持。

一、基本医保政策对基层医疗卫生机构支持情况

（一）实行基层定点就医。为促进分级诊疗，我市规定城乡居民医保门诊统筹仅限在基层定点医疗机构就医，参保居民到非

基层定点医疗机构就医不享受门诊统筹报销待遇。同时对实行家庭医生签约服务的参保人员，将门诊统筹最高支付限额由800元提高至900元，并将家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，以引导参保居民“小病进社区、大病进医院”。2020年提高了高血压和糖尿病待遇，并将门诊慢性病申报下放到基层医疗机构，引导参保人到基层医疗机构就医，为基层医疗机构增加业务量。

（二）转外就医备案前置。国家、省高度重视参保人员异地就医难的问题，要求深化异地就医直接结算改革，持续优化异地就医备案等医保经办服务。为了进一步方便参保群众，同时规范转外就医备案，我市将参保人员转外就医备案环节前置到定点医疗机构。原则上由三级医院对患者相关情况进行专业审核，对于无法确诊或不具备治疗条件的，直接通过医保信息系统办理转外就医备案。对于未办理转外就医备案的，报销比例降低20个百分点；对于办理转外就医备案未直接联网结算的，报销比例降低5个百分点。

（三）实行差别支付政策。居民医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为200元、400元、800元，报销比例分别为85%、75%、65%；门诊统筹待遇实行基层定点医疗机构就医；门诊慢性病报销比例分别为75%、70%、65%。职工医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元，分段报销比例分别不低于86%、84%、82%；门诊统筹起付线由1500元调整至不高于750元，报销比例分别不低于70%、65%、60%；门诊慢性病报销比例分别不低于80%、75%、65%。通过政策杠杆逐步推动建立良性基层就医秩序。

（四）加强总额预算管理。目前我市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行以总额控制为基础的多元复合式医保结算方式。其中，对基层医疗卫生机构实行总额控制内按项目结算。在编制年度预算时，统筹考虑基层医疗卫生机构上年度实际发生费用情况及适当的增长率；在年底结合年度统筹基金实际情况及医疗机构实际费用情况开展决算。近年来市区、赣榆区基层医疗卫生机构医保基金结付率基本都达到了98%以上，结付率高于二、三级医疗机构，较好地保障了基层医疗卫生机构发展。

（五）设置DIP基层病种。基本医保待遇依托药品、诊疗项目和医疗服务设施目录（简称三个目录）实施。三个目录由国家医保局统一制定，其中诊疗项目目录未标注手术等级，并且对于甲类的一、二级手术全额纳入医保政策范围内费用，地方无权进行调整。为了促进常见病在基层诊治，我市在DIP主目录病种库中选择适合基层医疗机构诊治的91个病种作为基层病种。选择基层医疗机构能正常承接的常见病种，参照基层医疗机构的历史费用，降低二、三级医疗机构病种分值，实行不同等级医疗机构“同病同分值”；同时为向基层引导，选择部分基层医疗机构有承接能力的病种，通过合理降低二、三级医疗机构的分值降低收治数量，助推分级诊疗。

二、卫健部门对基层医疗卫生机构支持情况

（一）推进基层医疗卫生服务体系建设。全市累计建成17个农村区域性医疗卫生中心和22个社区医院，17个农村区域性医疗卫生中心全部达二级医院服务能力，22个社区医院全部达国家推荐标准。推进县域医共体建设，赣榆、灌云、东海、灌南4个县区共组建9个医共体。医共体龙头医院优势医疗资源辐射基层机构。

（二）加强基层卫生人才队伍建设。畅通招聘渠道，为基层医疗卫生机构招聘人员，近三年全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心招聘人员955名。推进农村医学生定向培养，全市累计招录农村订单定向医学生408名、农村医学专业学生628名。近两年组织3821名基层卫生人员参加基层适宜卫生技术推广培训，夯实了基层卫生人才队伍业务能力。 　

（三）促进优质医疗资源下沉。推动市、县级医疗卫生机构下派专家到乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展人才培养和技术帮扶。组织上级医院专家在乡镇卫生院和社区卫生服务中心开设专家工作室，全市已开设基层专家工作室150个、联合病房27个；在市级医院设立50个特色科室孵化中心，对全市基层特色建设进行技术帮扶。全市已建成100个基层特色科室，其中23个省级特色科室。

三、财政部门对基层医疗卫生机构支持情况

近年来，市财政部门不断安排资金支持提升基层医疗卫生机构服务能力，支持基层人才队伍建设。安排多项补助资金支持提高市域内医疗机构医疗服务能力，充分保障参保患者市内就医。会同医保部门不断完善医保支付政策，用好用活医保基金，助力医疗机构发展，引导和推动参保群众有序诊疗就医。

如上，市医保、卫健和财政部门均采取相应措施对基层医疗卫生机构予以扶持。同时，基层医疗卫生机构确实也存在着建设水平不高、服务能力不足、医疗行为不规范、群众认同度不强的客观问题，需要进一步加强自身建设，逐步提升参保人员基层就医数量，提高医保资金所占比例。下一步，市医保部门将结合实际情况，继续在制度设计、总额管理、经办实施等方面助推分级诊疗，引导参保人员合理基层就医，会同卫健、财政部门持续支持基层医疗卫生机构健康有序发展。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

连云港市医疗保障局

2023年7月24日

联 系 人：黄安存

联系电话：85685955