港城家庭医生探索服务新模式 当好“健康守门人”

初秋，雨水打在脸上，凉凉的，海州区新浦社区卫生服务中心家庭医生周鹏和以往一样，如约早早地来到海州区浦西街道同和社区张大爷家，进行血压、血糖测量和心肺听诊等检查，并根据检查结果进行健康评估和个性化健康指导。

和不少市民理解的有所不同，家庭医生不是所谓的私人医生，而是基层医疗卫生机构的全科医生。通俗来讲，家庭医生通过签约的形式为居民提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导。目前，我市39个社区卫生服务机构、86个乡镇卫生院和1676个村卫生室均开展家庭医生签约服务。

那么，家庭医生签约服务怎样才能获得居民的理解和认可？基层医疗机构在推广这项惠民工作过程中如何破题？大家又有什么样的诉求和期待？近日，笔者深入城区和乡镇，进行了一番探访。

服务第一步　家庭医生“走出”诊室

预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理……2014年，我市启动乡村医生签约服务试点，2017年，市医改办等七部门联合印发《连云港市全面推进家庭医生签约服务实施方案》，实现了城乡家庭医生签约服务制度全覆盖。

吴海霞是连云区墟沟社区卫生服务中心主任，她每月都会到辖区居民李大爷家串门，测测血糖、量量血压，有时送去一些老人长期服用的药品。家住社区卫生服务中心对面小区的杨大爷小脑萎缩数年，常年卧病在床，生活完全不能自理，子女又长期外出工作，只有年老体弱的老伴陪在身边。吴海霞带着团队主动上门签约，还悄悄为杨大爷垫付了个性化签约费用，并邀请医联体专家上门查体。

吴海霞说，上门服务的不止她一人，入户服务已经成为墟沟社区卫生服务中心的常规动作，“每天都有医生、护士到居民家里去。近的步行，远的中心派车。”说起家庭医生推进的过程，她感慨良多，2017年，墟沟社区卫生服务中心还是居民眼中只能打打预防针的“防疫站”，每天的诊疗人次才三五人，家庭医生签约服务正是社区卫生服务能力提升破局的第一板斧。2017年，国家七部委制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式印发，该中心抓住机遇，将家庭医生签约服务推向社区，吴海霞自己先带头，所有医生公布手机号码。刚开始很多医生不能理解：“把私人手机号码留下，半夜来电话怎么办？”后来，大家发现，不仅半夜接到的电话极少，打来的确实基本都有急事，而且通过这种贴心服务，赢得了居民信任。

为了提高医护人员积极性，该中心规定签约服务费扣除成本后100%发放，家庭医生医护团队多劳多得，优劳优得，并推出家庭医生个性化签约服务包，充分满足居民就医需求。

正是依托家庭医生服务的开展，墟沟社区卫生服务中心自身也得到了长足的发展。如今，门诊每天就诊人次有700多，还开设了50张住院病床和几十张家庭病床。现在，周边小区的很多居民一说起中心的医生，就像自家人一样门清。

新浦社区卫生服务中心服务的辖区有5.7万常住人口，目前，签约的居民约2万人，重点人群签约率超过70%。家庭医生周鹏介绍：“居民以家庭为单位签约后，除了常见服务，对于长期卧床、行动不便并有就医需求的老年人、慢性病患者可提供上门诊疗服务。据病情需要，还可以提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。”

市卫健委相关部门负责人介绍，我市家庭医生签约服务分为有偿服务和无偿服务。无偿服务包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种等12类基本公共卫生服务；有偿服务由居民根据自身需求进行选择，包括各类个性化服务包。此外，我市建设全市家庭医生签约服务系统平台，家庭医生可依托平台与居民无纸化签约，建设全市统一的双向转诊系统平台，二三级医院和基层医疗卫生机构组建双向转诊网络，通过系统平台开展线上转诊，实现双向转诊高效衔接。

知己知彼　实现医患双向奔赴

家庭医生签约服务一头连着家庭医生，一头连着签约群众，只有形成良性互动、双向奔赴，才能更好地推动家庭医生签约工作的有序开展。

国家基本公共卫生服务项目要求，每年为老年人提供1次健康管理，包括生活方式和健康状况评估、体格检查和健康指导等。在墟沟社区卫生服务中心，每天都是体检日。“我们以公共卫生服务项目为抓手，延伸医疗服务。将体检、访视、接种等每一个公卫服务环节，变成了生发医疗服务的种子，成为家庭医生服务签约、续签、管好居民健康的难得机会。”吴海霞说，“当然，所有服务的延伸都以‘居民是不是有需求、能不能得实惠’为落地标准。” 该中心的口腔科，就是根据辖区百姓的需求，从无到有建立起来，两年的时间，业务量就超过一家二甲医院口腔科的诊疗量。

在农村，如何让村民接受家庭医生签约服务，东海县石榴街道卫生院立足自身特色服务项目，找到了一个突破口。

石榴街道卫生院在全市率先推行H型高血压与脑卒中健康干预措施，实施H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目。“我们开展H型高血压个性化家庭医生签约服务，将居民纳入慢性病患者健康管理，患者只需缴纳一般诊疗费10元即可，购买的相关药品由医保全额报销，服用的依那普利叶酸片，还实行‘买一赠四’的优惠政策。”石榴街道卫生院副院长王鑫介绍。

以H型高血压家庭医生服务为抓手，石榴街道卫生院不断拓展服务领域，发挥中医馆特色科室优势(中医馆分别通过市特色科室和省五星级中医馆创建)，创新体卫融合家医签约服务模式，由运动处方师根据不同人群情况，开具个性化健康运动处方，指导开展运动康复。

“我们借助家庭医生签约服务，加快医防融合推进进程。”王鑫说，“自开展高血压点单式健康管理以来，今年1到9月份，入住率比去年同期增长33.26%，其中心脑血管类疾病增长39.7%。结合开展家庭病床及预约上门服务试点，为失能患者建立家庭病床，进一步提升家庭医生服务的可及性。”

破题与前行　让家医成为坚实依靠

面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，仅靠大医院提供服务难以满足老百姓的需求，在基层推进家庭医生签约服务无疑是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。

作为一项惠民政策，家庭医生签约服务最终能不能获得居民的认可，能不能缓解为群众诟病的“看病难、看病贵”问题，推进 “分级诊疗” 的落实，最终落脚点还得看能不能为群众提供家门口的精准医疗服务。

“我们在提升能力的同时，也在通过形式多样的方式不断扩大宣传力度，让更多的居民认识家庭医生、了解家庭医生，多一些信任和放心。”石榴街道卫生院第五团队队长刘红玉接受采访时感慨。

该团队服务区域包括石榴街道柳汪村、转水洪村，一个团队5个人，服务人口3370人。团队成员深切地感受到，家庭医生肩头的任务既繁且重，而居民就医习惯、全科医师短缺等问题，给家庭医生签约服务带来了不小的阻力。

家庭医生缺口大，全科医生数量少，为了破解人才短缺的问题，我市建立人才培养机制。“畅通基层医疗卫生机构招聘渠道，推进农村医学生定向培养，加强全科医生培养。通过持续开展人才培养，逐步壮大家庭医生队伍。”市卫健委相关部门负责人表示。

同时，为了夯实家庭医生队伍基本业务能力，我市组织上级医院专家在乡镇卫生院和社区卫生服务中心开设专家工作室；在市级医院设立特色科室孵化中心，对全市基层特色建设进行技术帮扶。每个专家工作室、联合病房或孵化中心帮助基层对口科室培养骨干人才，并为家庭医生签约服务提供技术支撑。

“我市建立付费激励机制，通过财政支持、专项补助、医保报销等方式，提高家庭医生收入待遇，降低居民签约服务费用负担，充分调动签约双方积极性。”市卫健委相关部门负责人说。近年来，我市加强制度设计，丰富服务内涵，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用基层服务。2022年，全市基层诊疗量占比达70%以上，超过全省平均水平。