《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的政策解读

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好地解决职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊保障问题，切实减轻参保人员医疗费用负担，根据国务院和省政府建立健全职工医保门诊共济保障机制的文件要求，结合本市实际，市政府办公室印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《实施细则》），现将《实施细则》相关政策解读如下：

　

一、政策依据及要求

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》作出的重大决策部署。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2021年12月，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号），要求各设区市人民政府结合实际，按照职工医保门诊共济三年行动方案，进一步明确和细化政策规定，出台具体实施细则。

二、总体原则与思路

按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”建立健全我市职工医保门诊共济保障机制，进一步推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过提高职工医保普通门诊统筹保障水平，提升医保基金的使用效率，减轻参保人员特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担，实现医保制度更加公平、更可持续。

三、主要内容

《实施方案》共分四部分，包括总体要求、主要内容、配套机制和组织实施。主要内容如下：

（一）提高职工医保门诊统筹待遇。

1.降低普通门诊统筹起付标准，由1500元降低至750元（退休人员和建国前老工人降至600元）

2.提高医疗费用最高支付限额。在职人员、退休人员、建国前老工人分别提高至6000元、6000元、7000元。

3.提高统筹基金支付比例。对超过起付标准且在支付限额以内的费用，在职人员、退休人员、建国前老工人统筹基金支付比例在一级及以下医疗机构分别提高至70%、75%、75%，在二级医疗机构分别提高至65%、70%、70%，在三级医疗机构统一为60%。与现行政策相比，统筹基金支付比例提高5-20个百分点。

另外，探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹服务保障范围。

（二）规范职工医保门诊慢特病保障。

按照全省统一的门诊慢特病制度要求，逐步规范本市门诊慢性病、特定病保障范围。改革后，本市将继续保留现有门诊慢特病病种，不再自行增加新的病种。

（三）调整统筹基金和个人账户结构。

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员按照8%的缴费比例缴纳基本医疗保险费，除按规定划入个人账户部分外，其余部分计入统筹基金。

（四）改进个人账户计入办法。

2023年1月1日起，在职职工、灵活就业人员个人账户每月计入标准为本人参保缴费基数的2%。2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度为我市根据本实施细则实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

（五）规范个人账户使用范围。

进一步拓宽个人账户使用范围进，改革后，个人账户资金不仅可用于支付参保人员本人在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用，还可共济给配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的医疗费用。同时，个人账户资金还可以用于参保人员支付补充医疗保险和长护险等的保费，但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（六）完善配套机制。

一是加强医保基金监督管理。强化对医疗行为和医疗费用的监管，将门诊医疗费用纳入医保基金智能监控范围，保持打击欺诈骗保高压态势，提高基金综合监管水平。二是优化医药服务管理和医保公共服务。建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接。鼓励定点零售药店自愿参加国家和省药品集中带量采购。将门诊医药服务纳入定点协议管理内容，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。推进门诊费用异地就医直接结算，强化异地就医门诊费用联动监管。三是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革，探索推行按人头、按病种等付费方式。

原文阅读：关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则