身份证号

联系电话

参保类别

城镇职工医保 □ 　　　　　　　　　　　　　　城乡居民医保 □

本人（家属）签字

以上内容由患者本人或监护人填写

申报医院

科 别

申

请

病

种

甲类：①慢性活动性肝炎；②肝硬化；③慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；④肾病综合症；⑤再生障碍性贫血；⑥系统性红斑狼疮；⑦冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。

乙类：⑧糖尿病；⑨冠心病；⑩高血压病；？肺源性心脏病；？阻塞性肺气肿；？支气管哮喘；？类风湿关节炎；？脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症；？重症肌无力；？帕金森病；？癫痫；？强直性脊柱炎；？甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)；21慢性心功能不全；22慢性肾小球肾炎；23系统硬化病；24前列腺增生；25干燥综合征；26皮肌炎（DM）/多发性肌炎（PM）。

申报

定点

医疗

机构

意见

申报慢性病名称：

确诊依据：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医保办经办人：

经治医师：

（医保办盖章）

科室主任： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年 　　　月 　　　日