为确保非医疗机构原因导致的费用极端异常病例能够得到合理支付，使病种分值能更准确反映每个病种的资源消耗，推进医保支付方式改革“精细化”。近日，灌南县医保局组织开展了2023年度全县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）特殊病例单议评审工作。在充分听取相关专家的意见和建议的基础上，对医疗机构申请单议的病例进行评审，做实了DIP付费改革工作。

一是坚持准则。根据评审方案规定，实行特殊病例评审的病例数量不超过本机构本统筹地区当年医保住院结算人次的3‰。统筹区内实际医疗费用超出该病例实际分值与上年度区域结算点值的乘积，且超出金额为区域内年度前2‰的病例直接纳入评审范围，无需申报，且不占用医疗机构3‰的额度。我县特病单议2‰共计229份，其中县域范围内共计127份，市级102份；特病单议3‰共计323份。目前县内上报申请特病单议共4家288份。经初核，将2023年全市所有定点医疗机构符合特病单议的390份病例全部纳入单议。

二是共同评议。评议专家由专家库依据医院级别随机产生，根据评审病例数量组成若干个专家组，每组专家不少于3人，分属于至少3个同级别医院，另设置评审合议组，合议组专家5人，由同级别医院医务处处长组成。评审专家组实行组长负责制，组长由评审组推荐产生或由合议组指定，对于评审有疑问的病例由合议组裁定结果。

三是整改执行。通过专家评审，评定诊疗过程不合理收费病种22例，包括不合理收费、无指征用药、超疗程用药、限制药品使用等违规医疗行为，对此核准病例扣除违规金额相应分值后重新计算。根据专家评审结果，对认定不符合特病单议的4份病例不予追加分值。

（姚金平）