连云港市区城镇职工、城乡居民基本医疗保险

门诊特定项目、特殊病种办理指南

一、适用范围

职工医保门诊特定项目包括：恶性肿瘤（白血病）放化疗、血液透析、腹膜透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、血友病、活动性肺结核；

城乡居民医保门诊特殊病种包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、肺结核和精神病。

二、申报流程

符合条件的参保人员可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请，领取并由定点医疗机构专科医师填写《连云港市基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》或《连云港市基本医疗保险特殊病种待遇申报表》，并提供门诊病历、出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书到定点医疗机构医保办办理待遇审核备案手续。

三、定点就医

经认定后享受门诊特定项目、特殊病种待遇的参保人员，在定点医疗机构中选择一家作为年度门诊特定项目、特殊病种定点医疗机构，就医时持社会保障卡直接结算。具体医疗机构名单如下：

定点医疗机构名称	恶性肿瘤放、化疗	血液透析	腹膜透析	器官移植抗排斥治疗
第一人民医院	√	√	√
第二人民医院（西）	√
第二人民医院（东）	√	√	√
中医院	√	√	√
东方医院	√	√	√	√
妇幼保健院	√
第四人民医院		√
一四九医院	√
长寿医院	√			√
浦东社区卫生服务中心			√

门诊特定项目定点医疗机构

特殊病种定点医疗机构

定点医疗机构名称	精神类疾病门诊治疗	精神类疾病住院治疗	肺结核
中医院	√
第四人民医院	√	√	√
康复医院	√	√

（以上医疗机构门诊特定项目、特殊病种定点资格将动态调整。）

四、待遇标准

经认定后享受恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗待遇的参保人员，在门诊发生病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用，报销比例为90%。进行腹膜透析治疗的城镇职工医保参保人员，发生的病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用，报销比例为95％。经认定后享受精神类疾病待遇的参保人员，发生的病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用，职工医保按实报销，城乡居民医保报销90%。经认定后享受肺结核待遇的城乡居民医保参保人员，发生的病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用，报销比例为90%。一个统筹年度内，轻度和中（重）度血友病患者医疗费用最高支付限额分别为20000元和80000元，其他门诊特定项目不设最高支付限额。

注：经认定后可享受肿瘤门诊治疗待遇的参保人员，待遇有效期限为二年。待遇期满前一个月，参保人员因病情需继续治疗的，应重新办理申请手续，经核定后可继续享受肿瘤门诊治疗待遇。参保人员仅进行肿瘤门诊辅助治疗的，待遇核定不超过二次（实施戈舍瑞林、来曲唑、三苯氧胺等内分泌治疗除外））

以上内容，如遇政策调整，以调整后的新政策为准。