《连云港市工伤保险协议机构管理暂行办法》 政策解读

为贯彻落实工伤保险协议管理工作，规范工伤保险服务行为，加强工伤保险基金管理，根据工伤保险法规和省相关政策规定，结合我市实际，我局制定了《连云港市工伤保险协议机构管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），现就有关情况说明如下：

一、《暂行办法》出台背景

（一）工伤保险协议机构管理缺乏规范性文件

1.《人力资源社会保障部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》《省人力资源社会保障厅关于印发<江苏省工伤保险医疗管理暂行办法>的通知》明确要求工伤保险经办机构要全面加强工伤医疗服务协议管理, 强化日常监管，严格协议医疗机构履行协议情况的考核，全面实现协议医疗机构联网结算,提高办事效率，减少手工报销风险。

2.工伤保险业务经办职能自医保部门移交人社部门后,之前一直与医疗保险医疗服务实行一体化管理的工伤保险医疗管理亟待加强，我市2021年与各定点协议机构签订的服务协议已到期。

3.2020年我省施行工伤保险基金省级统筹后，尚未制定出台工伤保险协议医疗机构的管理办法，目前工伤保险协议医疗机构准入定点条件及评估标准、工伤保险辅助器具配置机构评估标准均缺乏规范性指导文件，

（二）部分文件条款已不符国家政策规定

1.《省人力资源和社会保障厅 省民政厅 省卫生计生委员会关于印发〈江苏省工伤保险辅助器具配置机构条件〉的通知》等部分条款已不符国家现行政策规定：假肢或矫形器（辅助器具）生产装配企业应具备江苏省民政系统颁发的假肢或矫形器（辅助器具）生产装配资格行政许可证书；拥有假肢或矫形器制作师执业资格证书专业人员应在申请企业注册执业。

2.2019年2月27日，国务院关于取消和下放一批行政许可事项的决定》（国发〔2019〕6号）取消了假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定，并明确取消审批后，民政部门要加快完善假肢和矫形器生产装配有关标准。

3.2019年5月31日，民政部关于废止部分部门规章、规范性文件和其他文件的决定 》（民政部令第64号），废止了《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定办法》、《假肢与矫形器（辅助器具）制作师执业资格注册办法》等文件，自2019年6月起，假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业不再需经民政部门审批，只需向工商登记机构工商注册即可合法营业；假肢、矫形器制作人员也不需再考取资格证书，不需强制性执业注册，可以自愿“领证”，由中国康复器具协会实施登记注册服务。

4.对《江苏省工伤保险辅助器具配置机构条件》部分条款修正：执业资格—“假肢或矫形器（辅助器具）生产装配企业应具备江苏省民政系统颁发的假肢或矫形器（辅助器具）生产装配资格行政许可证书”。修改为“假肢或矫形器(辅助器具)生产装配企业应符合行业主管部门相关标准或具有相应行业主管部门核发的资格证书，其中纳入医疗器械管理的，应具有市场监督管理部门核发的《医疗器械经营许可证》”；

人员配置：—“假肢或者矫形器生产装配企业的专业技术人员配置：1.假肢生产装配企业：拥有假肢制作师执业资格证书专业人员至少1名，民政行业特有工种职业资格证书假肢装配工2名；2.矫形器生产装配企业：拥有矫形器制作师执业资格证书专业人员至少1名，民政行业特有工种职业资格证书矫形器装配工2名；3.假肢和矫形器生产装配企业：拥有假肢制作师执业资格证书专业人员和拥有矫形器制作师执业资格证书专业人员各至少1名，民政行业特有工种职业资格证书假肢装配工和矫形器装配工各2名。上述专业技术人员不得兼任，并应在申请企业注册执业”。二、辅助器具配置机构应配备有配置辅助器具必须的医疗康复功能训练人员及其他相关操作人员和管理人员。修改为“①假肢生产装配企业:假肢制作师≥1名，假肢装配工2名;矫形器生产装配企业:矫形器制作师≥1名，矫形器装配工2名;假肢和矫形器生产装配企业:假肢制作师和矫形器制作师各≥1名，假肢装配工和矫形器装配工各2名。以上专业技术人员不得兼任；②专职康复治疗师及其他操作人员和管理人员各≥1名”。

二、《暂行办法》出台过程及主要内容

目前，我省仅宿迁市在2019年、南通市在2020年分别制定了工伤医疗管理办法，但对于准入条件和评估标准没有详细规定。

为确保起草的《暂行办法》科学规范，我们学习了河北、广东、山东等省市的经验做法，并在初稿形成后，通过人社局网站向社会公示；通过发函向市医保局、市卫健委等职能部门；市一院、市中医院等医疗机构；南京精博、徐州同济等辅助器具配置机构进行广泛征求意见，最终研究制定了本《暂行办法》。《暂行办法》共17条，包含办法和附件两部分。主要包括：

1.总则。明确协议机构是自愿申请，经社会保险经办机构评估后签订相应服务协议,为工伤人员提供医疗、康复、辅助器具配置的机构。

2.确定协议机构资格原则。布局合理、方便就诊；规范管理、择优选用；能进能出、动态管理。

3.协议机构资格申报和准入认定。明确申报协议机构的资格和条件，把开展工伤联网结算和全员参加社会保险作为准入的必要条件；协议机构准入认定按照受理申请、审核评估、公示和签订服务协议等规范程序办理。

4.协议管理监督。全市统一服务协议文本，经办机构对协议机构实行协议管理，双方按协议规定承担各自责任与义务。经办机构对协议机构的工伤保险政策执行、协议履行等情况进行监督检查，对发现的违规行为进行查处，违纪违法问题移送有关部门处理。

5.相关附件。明确工伤保险三个《服务协议》、协议机构申报材料和准入评分标准等。

《暂行办法》对工伤保险协议机构的申请与确定、协议签订与履行、经办管理等方面作出全面规范，明晰准入条件和考核方法，把“全员参保”“联网结算”纳入协议机构准入的必要条件，统一了工伤保险医疗、康复等三类服务协议文本，提升工伤保险协议管理的标准化、专业化、信息化和便捷化服务水平，更好地保障工伤职工的合法权益，维护工伤保险基金安全。

《暂行办法》起草的文件依据

一、国家级文件

1.《社会保险法》（主席令第35号）

2.《工伤保险条例》（国务院令第586号）

3.《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）

4.《关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》（人社部函〔2021〕170号）

5.《工伤保险经办规程》（人社厅发〔2022〕24号）

二、省级文件

1.《江苏省实施〈工伤保险条例〉暂行办法》（省政府令第103号）

2.《省人力资源和社会保障厅 省民政厅 省卫生计生委员会关于印发〈江苏省工伤保险辅助器具配置机构条件〉的通知》（苏人社发〔2016〕217号）

3.《江苏省工伤保险辅助器具配置机构评估确定暂行办法》(苏人社发〔2016〕240号)

4.《江苏省工伤康复协议医疗机构条件（试行）》（苏人社发〔2018〕306号）

5.《江苏省工伤康复协议医疗机构评估确定暂行办法》(苏人社发〔2019〕196号)

6.《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》(苏人社发〔2020〕104号)

三、市级文件

1.《连云港市工伤康复定点医疗机构协议管理暂行办法（试行）》（连人社规〔2017〕2号）

相关阅读：关于印发《连云港市工伤保险协议机构管理暂行办法》的通知