根据市委统一部署，市委第四巡察组于2020年11月23日至2021年1月4日对市医疗保障局党组进行了巡察。2月4日巡察组向医保局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布：

一、整改工作组织情况

市医保局党组高度重视市委第四巡察组发现的问题，把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓，努力通过巡察整改落实工作推动全市医疗保障事业发展。

（一）深入领会精神，统一思想认识。巡察反馈会后，局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关要求进行了专题学习讨论，并就做好巡察整改工作进行了研究部署。对市委第四巡察组反馈意见指出的问题和提出的意见建议，局党组高度重视，完全接受，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。

（二）加强组织领导，压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立巡察反馈问题整改工作领导小组，抓好巡察整改工作。局党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责，多次召开党组会议，研究部署巡察整改任务，统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照职责分工，主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改。

（三）细化整改措施，明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡察整改工作要求，认真学习领会，深刻剖析原因，逐条逐项研究整改措施，制定整改工作方案，针对巡察指出的所有问题、提出的意见建议，确定了整改任务，明确整改措施，明确了责任领导、责任单位、责任人和完成时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。

（四）切实抓好落实，确保取得实效。局党组对巡察反馈的问题，坚持即知即改、立行立改、全面整改。实行台账式和销号式管理，做到完成一项销号一项，不留盲区、不留死角。采取“周汇报、月过堂、季总结”的方式，确保半年内基本整改到位、一年内不折不扣全部整改落实到位。以问题整改为契机，推动工作作风持续转优，推进医疗保障各项工作全面提优。

二、整改落实情况

1.关于“认识不到位”问题的整改。

已建立局长办公会议制度，每月对部门情况进行督查。制定业务学习日制度，每月第二周周三全员进行业务学习，目前已培训两期；制定并下发《2021年连云港市医疗保障局工作要点》，并于2月23日召开全市三级医院座谈会，听取对医保工作意见建议，回应了医疗机构关注的问题。一季度，在国家、省组织的药品招采调研工作中，积极反映地方药企及医疗机构诉求，争取国家政策支持。下一步，将继续督促各处室部门严格落实国家省市相关政策。筹备召开医药企业座谈会，听取诉求和建议。跟踪重点工作落实进度和时效，力争在DIP支付方式改革与基金监管工作走在全省的前列。

2.关于“落实不到位”问题的整改。

通过局长办公会梳理分解“三年行动计划”，涉及（人民生活高质量三年行动计划）医保职能4项（人民生活质量三年行动计划中的19、25、32、42）。其中第19项医联体医保总额付费，第42项参保计划（97.6%）已全面完成；第25、32的健康宝贝工程和“三个一”工程作为配合项目，已全面落实。领导批办件严格按照既定流程办理，并签字确认，确保办理质量，所有领导批办件均由办公室专人负责跟踪，列入办公室督办事项。下一步，将继续跟踪做好市领导批办件的办理进展，做好高质发展考核任务的分解工作，明确时间节点。

3.关于“保障不全面”问题的整改。

优化职工医保参保政策，压缩职工医保待遇等待期，按照《职工基本医疗保险办法》，优化职工医保参保政策，明确首次参保的职工医保待遇等待期从6个月缩减至3个月，3个月内中断缴费不设待遇等待期。联合税务部门，对2020年职工医保已缴费、2021年尚未缴费的灵活就业人员发送缴费提醒短信，在“连云港医保”公众号进行缴费提醒，并在社区公告栏张贴缴费提醒公告。下一步，将会同税务部门研究高校学生参保工作，提升在校学生学生参保工作质量。针对高校特点，在本学期放假前会同财政、税务、人社等部门提前确定缴费标准，便于各高校提前布置，确保开学后及时参保缴费，相关参保政策将于6月前出台。

4.关于“联动机制不完善”问题的整改。

与市公安局刑警支队召开打击欺诈骗保及加强案件移送工作会议。3月上旬联合卫健、公安对全市范围内精神医院（含开通精神科住院病区的医疗机构）共12家开展专项检查。全市各级医保部门将2020年度616名医护人员的信用记分情况通报人员所在单位和同级纪委及卫健部门，加强信息互通，实施联合惩戒。下一步，将按季度向卫健部门通报失信惩戒名单，及时召开联席会议，与公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治行动。

5.关于“支付方式改革推进迟缓”等问题的整改。

组织召开全市三级医疗机构主要负责人座谈会，开展DIP付费方式改革动员，邀请DIP专业人员组织定点医疗机构、医保系统人员开展DIP业务培训，制定《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》，明确DIP试点工作目标，确定试点医疗机构范围及序时进度安排，成立DIP 工作领导小组和6个专项工作小组。下一步，召开全市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作启动会暨DIP培训会，与相关软件公司进行商谈，进一步完善医疗机构病案首页质控系统，按照统一数据标准，做好试点医疗机构的病案首页数据和医保结算数据的采集工作。

6.关于“基金结余未划转”问题的整改。

已与市财政进行了对接，召开专题研讨会，并通过各县区医保经办条线向县区财政反映，督促各县区及时上解结余资金。下一步。将继续提醒督县区促财政部门上解结余资金。

7.关于“疫情应急机制尚待健全”问题的整改。

印发了《关于加强2021年医保电子凭证推广应用工作的通知》，明确今年工作任务，目前激活率为26.9%，将于6月底前完成40%，8月底前完成50%，10月底前完成60%。

8.关于“信息化滞后”问题的整改。

开展OCR智能审核系统招标工作，提交业务需求并推进系统开发，组织业务培训。编码医保中心端已正式上线，由于耗材库国家、省有新要求，相关医院端编码对照和系统改造工作滞后（全省未完成）。系统拆分，与人社、税务部门召开了座谈会，与软件公司进行了对接，已启动相关调研工作。新系统部署方面已与省局进行了对接，落实了规划设计、可研等工作，与市财政、中国银行落实基本项目资金，市大数据局已批准实施，同时还与3家公司进行了初步商谈，着手准备政府采购事宜。下一步，完成系统开发，正式上线OCR智能审核系统，提升审核报销效率和精准度。

9.关于“保障政策不够精准”问题的整改。

全面做实基本医保和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准全市统一，推进医保待遇保障水平更加公平统一。按省要求完成罕见病用药保障资金上解工作。制定出台相关政策，放宽新生儿参保缴费时间限制，从1个月放宽至3个月内参加城乡居民医保的，自出生之日起享受出生年度居民医保待遇。引导商业保险公司制定我市补充医疗保险产品方案，优化职工医保个人账户政策，允许使用个人账户资金够买我市补充医疗保险产品，满足群众多元保障需求。下一步，推进基本医保和生育保险市级统筹提质增效，推进我市补充医疗保险发展。根据省罕见病病种确定情况，会同卫健部门确定罕见病诊治定点治疗机构和责任医师。

10.关于“经办服务未下沉”问题的整改。

就“15分钟医保服务圈”示范点建设工作向省医保中心反馈意见，根据省工作方案制定全市建设方案。局党组印发文件，向市委编委请示汇报，申请设立东部城区医保分中心，负责东部城区医保基金管理及服务事项经办工作。下一步，根据省局要求，选择确定示范点单位，组织分别制订具体推进方案。申报地区按实施方案进度要求，组织开展示范点建设，并及时报告工作进展、成效和问题。根据市委编委批复情况，结合实际情况，研究制定东部城区医保分中心相关工作方案，并按计划推进。

11.关于“政策宣传缺乏实效”问题的整改。

会同税务部门发布灵活就业人员医保续费声明，提醒相关人员及时缴纳2021年上半年医疗保险费用。开展专项宣传活动，到新海发电有限公司、定点药店上门宣讲医保政策。及时将重要政务信息在局网站、微信公众号及其他媒体渠道发布，制定并落实信息报送通报制度，强化各县区各部门的宣传意识。组织通过“连工惠”开展医保知识在线答题竞赛，宣传医保知识。下一步，继续开展医保政策进企业、进社区、进定点单位专项宣传工作，继续贯彻落实好信息报送通报制度，保证宣传信息稿件的质量和数量。开展好基金监管宣传月活动，营造良好宣传氛围。

12.关于“市政府12345热线和信访增长较快”问题的整改。

梳理各项医保待遇政策和经办流程，针对不同人群制定个性化宣传方案。增加两条电话线路，与原来的医保服务号码85685958并号，三条线路实现“一个号码多人同时接听”，更好服务参保人员咨询需求。做好12345、局长信箱等渠道群众咨询，及时反馈。已与12345对接，安排5月7日派专业人员对所有接线员上医保专业课，力争第一时间回答有关提问。认真梳理汇总反馈问题，对反馈问题较多的问题加强微信公众号及网站宣传。下一步，按照宣传方案，创新宣传方式，针对性的开展宣传，更好地方便参保人员了解医保待遇政策和办理流程，与业务部门建立问题反馈联动机制，及时反馈群众诉求。

13.关于“学用结合不紧密”问题的整改。

制定出台《党组中心组学习计划》《党组中心组学习制度》《党员干部学习培训制度》《党员干部学习考勤制度》；对未参学人员及时进行补学。下一步，组织开展“四不两直”调研活动，党组成员深入基层开展调研，党组成员每人完成一篇高质量的调研报告。

14.关于“主体责任和一岗双责压得不够实”问题的整改。

年初召开全系统党风廉政工作会议，及时签订党风廉政责任书。深化廉政风险防控，印发《关于开展党风廉政风险点排查工作的通知》，开展全系统廉政风险点排查，梳理细化各工作岗位存在的廉政风险点，制订相应防范措施。关于对参保人员信息安全方面，已作为全省医保信息系统建设试点单位，正着手建设新的医保信息系统，已将参保人医疗信息安全防控列入系统建设工程。下一步，对照排查梳理的廉政风险点，做好落实监督工。切实提高廉政谈话的针对性，医管处主要领导与班子成员、分管领导与分管科室负责人开展廉政谈话，从实际出发，结合梳理出的廉政风险点，有的放矢地提出廉政工作要求，杜绝泛泛而谈。

15.关于“对意识形态重要性认识不足”问题的整改。

制定并下发《意识形态领域情况分析研判联席会议制度》，4.15国家安全日当天，组织观看意识形态宣传教育短片，分析上半年意识形态工作形势，强化意识形态工作重要性。下一步，将按照制度安排，适时组织开展意识相态工作专题研究会议，要求党组成员述职报告中必须报告意识形态工作情况。

16.关于“局党组会议议事决策不规范”问题的整改。

已制定并下发局长办公会会议制度，议题会前提前下发，会后及时下发会议纪要。研究制定医管处主任办公会议事规则并印发。坚持和健全民主集中制，进一步增强工作透明度，切实转变工作作风，不断提高议事科学化、制度化、规范化水平。下一步，进一步规范和完善相关会议记录，重点对分析讨论过程全程留痕，对重大事项讨论要有决议记录。

17.关于“三重一大执行有缺失”问题的整改。

从严梳理“三重一大”问题，会议记录，分析原因，对重大开支严格把关，确保流程规范。医管处严格按照总支委员会、主任办公会议事规则规定，对“三重一大”及其他重要事项进行集体研究决策，并做好相关会议记录。下一步，将继续做好重大开支的严格把关，确保流程规范，并做好相关会议记录。

18.关于“征缴机制不顺”问题的整改。

已向编制部门汇报与人社部门职能交叉情况，建议按照编随事走、人随编走的原则，核增医保管理处内设科室及人员编制。与人社局社保中心协商，梳理出全部医保征缴经办职能共24项需移交。目前已安排6名人员前往学习业务。下一步，继续安排相关人员开展业务学习，并根据编制部门批复情况，研究并开展相关职能移交工作。

19.关于“职能职责未落实落细”问题的整改。

已向编制部门汇报相关情况，建议结合征缴相关职能移交，统筹考虑核增医保管理处内设科室及人员编制，增设东部城区医保分中心。结合实际情况，研究医管处内设机构及工作职责进行调整方案。下一步，将根据编制部门批复情况，对医管处内设机构及工作职责进行调整。

20.关于“行政执法尚未取得突破”问题的整改。

业务学习日专题学习《医疗保障基金使用监督管理条例》有关内容，严格落实行政执法三项制度，推进案件查处全流程负责制，当前已实施1件行政处罚案件。建设医保监管信息系统，推进基金监管全流程监管。下一步，将全力做好医保基金监管宣传月活动，充分解读条例，为行政执法做好全面准备。

21.关于“群众立场弱化”问题的整改。

分管领导召开分管条线会议，听取县区工作情况，交流解决问题。召开组织生活会，加强党组班子成员与职工的交流互动，利用每月第二周的业务学习日制度，提升班子成员业务水平。通过党组专题民主生活会促进班子成员间开展批评与自我批评，形成工作合力。下一步，4至5月份安排开展“四不两直”调研，指导县区开展深化医保制度改革工作，深入基层，听取意见建议，组织开展相关的业务培训。积极与行管局对接，研究落实医保档案管理的具体办法。

22.关于“局机关与医管处人员业务缺乏有效融合”问题的整改。

明确一般性公共事务由局办公室与医管处办公室对接，涉及政策性由业务处室负责，涉及经办类事项及需机关协同的事宜，由机关对口处室会同经办科室共同办理。下一步，在调整经办机构内设机构及其承担工作职责时，充分考虑与局机关行政处室工作职责的对接，明确各科室工作对应的行政处室。

23.关于“工作布置多、落实少”问题的整改。

第一季度会议及下发文件数量较去年同期下降30%。局长办公会会议以纪要形式下发，落实情况由办公室督办，会议数量进一步压减，医管处会议尽量与局机关会议一并召开，各科室会议合并召开，防止层层开会落实，压缩会议时间，尽量不超过1小时，精简参会人员数量，按会议布置，抓好任务督办落实。下一步，继续坚持精简会议相关要求，更大力度精简会议数量，缩短会议时间，及时通报会议决议，抓好任务落实。

24.关于“专业人员少”问题的整改。

已针对医药专业背景的人选在全市开展公开遴选，相关工作当前正进行中。制定了业务培训制度，明确每月第二周周三下午为全局业务学习日，通过定期培训提高全体人员专业素质。下一步，组织实施遴选工作，补充专业人员。

25.关于“经办机构人少事多矛盾突出”问题的整改。

做好公务员招考、遴选等工作，补充人员不足。下一步，根据编制部门批复情况，对医管处内设机构及工作职责进行调整，与本轮中标商业保险公司共同研究制定派驻人员管理办法。

26.关于“选人用人不合规”问题的整改。

梳理选拔任用工作存在问题，吸取教训查漏补缺，制定并下发《市医疗保障局科级选拔任用工作办法》，严格选拔任用流程。下一步，按规定程序和要求开展好选人用人工作。

27.关于“党建与医保业务工作缺少有机结合”问题的整改。

年初召开全局业务工作与党风廉政工作会议，部署全年党风廉政相关工作，印发《关于开展“一支部一品牌”创建活动的通知》，积极发动各基层党组织开展党建品牌创建活动，研究确定党建品牌名称、内涵，以及工作目标、措施。下一步，组织各支部填写创建申报表，报局机关党委备案。按创建活动要求，落实各项创建工作措施，推进创建活动开展。

28.关于“基层党组织活动形式单一”问题的整改。

各支部开展“清明祭英烈”主题党日活动，一季度开始常态化开展“给党员过‘政治生日’活动”。截止3月底已经赴联动共建社区开展3次党员志愿者活动。多篇党建宣传报道被“学习强国”“交汇点新闻”等部、省、市媒体刊用。4月底，“机关书屋”正式向市医保局全体干部职工开放。下一步，组织各支部党员继续开展联动共建服务群众活动，进一步加强宣传报道力度，拓宽宣传渠道，形成示范效应。

29.关于“党建基础工作规范化制度化水平有待提高”问题的整改。

加强制度化建设，制定出台了《基层党建工作督查制度》《党员学习培训制度》《党员干部学习考勤制度》。4月底召开一季度基层党建工作督查会。充分发挥党员活动室的作用，开展丰富多彩的学习交流活动。

30.关于“现行政策制度碎片化、补丁化”问题的整改。

已安排梳理，当前已收集26个相关文件，根据国家、省医疗保障局最新文件要求，重点组织对《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理制度的通知》（连人社发〔2016〕208号 ）、《关于进一步做好市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理工作的通知》（连人社发〔2018〕307号 ）进行修订，出台《关于贯彻落实医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（连医保[2021]9号）。下一步，将进一步收集整理相关文件，并汇编成册。

31.关于“内审机制有盲点”问题的整改。

开发OCR智能审核系统，加强费用审核内控管理，对2020年全年所有报销发票统筹使用情况进行专项审核，已审核451笔。下一步，继续按照国家、省相关要求对《连云港市医疗保险经办机构内部控制实施细则》、《连云港市医疗保险经办机构内部审核制度》等内控制度进行修订完善。上线OCR智能审核系统。完成对2020年全年所有报销发票统筹使用情况专项审核。未来2-3年组织一次第三方审计。

32.关于“合同签订不严谨、履行不严格”问题的整改。

严格审核政府采购合同，确保相关合同签字、日期完整。印发单位合同管理制度，核实清楚窗口人员相关补贴情况。下一步，与中标商业保险公司协商，将相关补贴缴纳至市财政局预算外银行账户。

33.关于“制度落实不到位”问题的整改。

按照国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》的要求，制定年度、季度稽核工作计划。目前对定点医药机构实现了医保智能监控和远程视频监控全覆盖，现场检查严格执行《连云港市医疗保险定点医药机构稽核规范》，且每年每家不少于一次，病案抽查、单病种出入径审核不少于总住院数的5%。将法治工作纳入年初全局工作要点，确定全年工作任务，现场检查定点医药机构31家，现场检查、病案审核结合智能监控，共查处违规定点医药机构87家，违规金额882万元。下一步，对6家市直医疗机构骨科、妇科开展专项稽核， 对20家二级及以下定点医疗机构进行现场稽核，对200家定点药店、诊所进行现场稽核，全面应用稽核案管系统，实现医保稽核全流程规范化、标准化。

34.关于“监管质效不高”问题的整改。

2月初，全市各级医保部门将2020年度医护人员的信用记分情况通报所在单位和同级纪委及卫健部门，加强信息互通，实施联合惩戒。下一步，按季度通报失信惩戒名单；定期曝光欺诈骗保典型案例。

35.关于“监管方法单一”问题的整改。

对全市范围内精神类疾病的专科医院和病区开展专项稽核，重点查处欺诈骗保行为。全面启用稽核案管系统。组织定点医药机构开展《医保基金使用监管条例》、《两定办法》学习培训，并签订年度医保服务协议。出台《连云港市基本医疗保险服务协议违约金适用规则（试行）》。在市直医院已实现医生工作站使用医保限用药品时进行医保政策提示。全面排查基金监管的风险点，并开展精神科专项检查。下一步，为定点医疗机构解读《条例》内容，排查基金监管风险点。对市直医院骨科、妇科开展专项稽核工作，积极开展“宣传月”活动，通过到两定单位开展业务培训、与定点医疗机构实现党支部共建活动等方式进一步深入宣传医保政策。

36.关于“医保基金风险依然存在”等问题的整改。

全面使用我局自主开发的远程移动查房系统，目前已经对全市188家开通住院定点医疗机构实现移动查房全覆盖，并通报全市了2021年度第一季度的使用情况，截至3月底，全市有33人被移动查房系统查出存在挂床住院。全面启用移动查房系统，全市共远程检查医疗机构25家，涉及在院患者526人次。计划与财政、卫健联合下发《关于进一步规范职工生育津贴发放工作的通知》，杜绝违规行为发生，经办窗口严把生育保险相关待遇支付审核关，要求相关单位在申报单位职工生育津贴等生育保险待遇时必须提供对公账户。下一步，大力推广移动查房智能系统，对于查实的挂床住院等违规行为严格对照协议视同实地检查挂床处理保持一致，并按要求进行信用惩戒，充分发挥移动查房的威慑作用。结合“宣传月”活动，开展对基层、民营医疗机构的专项稽核，重点打击“三假”等欺诈骗保问题。组织开展对生育津贴支付的专项稽核。

37.关于“往来款项长期未清理，利息未分险种核算”问题的整改。

完成对相关往来款项梳理，提交主任办公会研究，并形成往来款清理意见。4月15日局党组会研究同意按规定程序对长期挂账进行会计处理。

38.关于“违约处理不到位”问题的整改。

3月11日，在全省率先出台了《连云港市基本医疗保险服务协议违约金适用规则（试行）》，规范服务协议违约金裁量权行使，保障处理违约尺度，提升医保监管的公正性和精准性。 对定点医药机构解读并签订2021年医保服务协议，并按照医保服务协议约定进行违约处理。全面启用稽核案管系统。对有关违规费用全部追扣到位。下一步，严格执行《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》违约处理相关规定，对违约行为追回费用或暂停医保结算，严格按照违约金使用规则处罚违约金。

39.关于“暂停结算业务缺少内部制约机制”问题的整改。

提交系统改造需求，督促软件公司抓紧开发增加暂停结算业务等系统操作日志。严格规范暂停结算业务，杜绝未实际执行或少于规定暂停时间现象发生。下一步，完成系统改造，实现暂停结算业务等系统操作日志，实现暂停支付情况信息化查询。

40.关于“案件处理未经集体研究决策”问题的整改。

出台《连云港市医疗保险管理处主任办公会议事规则》，对违规金额达到5万元的重大违约案件，由科室按照协议约定提出处理意见，交主任办公会共同研究确定。目前已研究处理10起重大违规案件，涉及金额769.6万元。下一步，将继续坚持重大违约案件处理结果由主任办公会集体研究决策，规范案件办理流程。

三、下一步整改工作打算

在市委巡察组的指导帮助下，我局在整改工作上虽然已经取得了阶段性成果，但对照上级要求、群众期待和医保事业发展需要仍然存在着一定的差距，下一步，我们将继续认真对照巡察整改意见，下足绣花功夫，做细整改文章，继续抓好整改工作，建立长效机制，巩固好整改成效，推动医疗保障工作高质量发展，为全市决战决胜“高质发展、后发先至”添力助阵。

一是坚定不移抓整改。对照整改工作方案，压实“改”的责任，强化“改”的力度，查漏补缺，让问题件件有整改、事事有落实。强化主体责任，对仍需要一定时间整改到位的，建立台账，逐个督办，逐个销号，对需要长期整改的，紧盯不放，加强跟踪问效，确保在规定时间内高标准、高质量全面完成整改任务。

二是持之以恒强作风。以巡察整改为契机，严格落实全面从严治党主体责任，不断增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。抓好关于作风建设各项规定的贯彻落实，严格执行党的相关纪律规定，营造风清气正的政治生态，进一步激发干部队伍活力。

三是立足长远建机制。深入分析问题产生根源和总结整改中的积累的经验，建立健全各类规章制度，进一步巩固完善整改成果，杜绝巡察整改“一阵风”，切实做到以整改促进班子领导水平提升，以整改促进干部职工作风转变，以整改的实际行动和成效，向市委市政府交上一份满意的答卷。

欢迎干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式，电话：85585659；邮政信箱：市级机关东盐河办公区7号楼313室；电子信箱：751756530@qq.com。

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 中共连云港市医疗保障局党组

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　2021年5月31日